1. 引言
失眠是一种临床常见的睡眠障碍疾病。患者入睡困难,难以维持睡眠导致对睡眠质量不满意 [1] ,以致影响日渐正常生活。在现代社会生活中,人们的生活节奏越来越快,工作强度日益增加,失眠已成为一种极为普遍的疾病。数据显示全球已经有27%的人受到睡眠病症的困扰。失眠可能会导致患者注意力、记忆力等认知功能水平下降,而长期的失眠则会增加高血压、抑郁症的患病风险,极大影响了患者的日常工作、学习、生活,占用了医疗资源,造成了社会负担,失眠患者的医疗资源消耗甚至高达无失眠者的12倍 [2] 。
现代医学对于失眠的治疗方法,多采用以催眠药、抗组胺类药等药物治疗为主,通常能取得一定效果 [3] [4] 。然而长期的西药治疗可能会导致患者产生耐药性、成瘾性、戒断性等一系列不良反应。中医针灸疗法具有无创、无副作用、安全有效等优点,已广泛应用于失眠的临床治疗。本文将从病因病机、选穴原则、治疗手法等角度阐述失眠的针灸治疗。
2. 病因病机
失眠按照发病原因,可以分为原发性与继发性两类。原发性失眠通常没有明显的病因,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠三种类型,往往与社会、家庭、生活等环境因素相关。继发性失眠则为躯体疾病、精神障碍、药物滥用等原因导致:如于45~55岁围绝经期前后的妇女,围绝经期失眠的发病率高达53% [5] ;广泛性焦虑障碍通常伴随失眠的症状,且反之失眠又会加重焦虑症状,等等 [6] 。
中医对于失眠有“不寐”、“目不瞑”的概念,最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》等典籍中。“阴阳不交、营卫不和、脏腑损伤、气血失调、痰浊内生。”(《灵枢·寒热病》)“卫气昼行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜主卧…阳气尽阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣”(《灵枢·口问》) [7] 也就是说,人体本身处于阴阳平衡的状态,日夜之间阴阳相互消长,才有清醒与睡眠的不同状态,睡眠安稳,则气血充足,五脏调和。中医认为,心主神明,神安则寐。如气血充足,上奉于心,则心有所养;如收藏于肝,则气机条达,肝体柔和;如统摄于脾,则生化不息;如化而为精,内藏于肾,则神定志安。可见失眠的总病机是阴阳失调,阴不入阳;病位在心,“无邪而不寐者必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”(《景岳全书》);与肝、脾、肾关系也十分密切。
3. 辨证取穴
1、中医辨证分型
失眠按照病因病机,常可分为如下证型:心脾两虚型,症见多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,腹胀便溏;遗精,月经不调,舌质红,脉细数;心肾不交型,症见头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,惑见遗精,月经不调,舌质红,脉细数;肝郁化火型,症见烦躁易怒,口渴喜饮,目赤口苦,小便黄,大便结,舌质红苔黄,脉弦数;心虚胆怯型:症见失眠多梦,时易惊醒,胆怯怕声,心悸,胸闷短气,舌质淡苔薄白,脉细弱或弦细;痰热内扰型:症见睡眠不实,心烦懊侬,胸脘痞闷,痰多,头晕目眩,口苦,舌苔黄腻,脉滑数;瘀扰心神:症见失眠,头部有刺痛,可有外伤史,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
2、针灸取穴思路
利用计算机智能检索,在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WANFANG)数据库进行文献检索,文献来源为核心期刊,检索年限为2009.1~2019.7。筛选出相关文献425篇,其中使用频次最高的穴位为神门(301次)、三阴交(297次)、百会(295次)、内关(246次)、四神聪(243次)。笔者查阅文献与临床研究整理得到取穴思路如下:
3.1. 通调督脉,调和营卫
《内经》认为,阴阳失衡、营卫之气循行失度是导致不寐的根本。“阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”(《素问·逆调论》)督脉总督一身之阳气,为“阳脉之海”,因此取督脉腧穴治疗不寐,可达调理阴阳、协调营卫的作用。
督脉直通于脑,又有支脉络肾贯心,取头部的督脉穴可调节督脉经气,充养髓海,发挥调节心脑、安神定志的作用。百会、神庭、印堂均为督脉穴。百会穴位于巅顶,为督脉与手足三阳经之会,是气机转输的部位。而灸百会能滋补气血,升提清阳之气,使心神得安则寐。其治疗作用可通达阴阳脉络,贯达全身,对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用 [8] [9] [10] ;《普济方》云:“治惊悸不得安寝,穴神庭” [11] ,《针灸聚英》、《针灸逢源》、《医学入门》等书中均记载神庭穴可治疗“惊悸不得安寝”;印堂有安神定惊、醒脑通窍的作用。在现代针灸的临床治疗中,人们认为失眠主要为脑功能失常的表现,也更加倾向于选取这些位于头部的督脉穴位。
3.2. 取穴膀胱经,沟通脏腑经气
古人认为失眠与脏腑功能失调关系密切。脏腑失调,心神不宁,方致夜不能寐。膀胱经乃“诸阳之属”,背俞穴是五脏之气输注和汇聚的部位,“腹为阴,……背为阳,五脏俞皆在背,故云俞在阳,内脏有病则出行于阳,阳俞在背也”(《难经注·序》),故不寐亦可取五脏背俞穴辨治五脏之病 [12] 。治疗失眠常取心俞、脾俞、肾俞等穴,补益心脾气血、养心益肾、安神定志,从而治疗失眠 [13] [14] 。膀胱经属“巨阳”,与督脉属性相同,取膀胱经穴沟通二经,能起到调节两经的整合作用,濡养脑髓、奉养元神,加强安神定志助眠的疗效。
3.3. 重在脾胃,养营安神
金元四大家之一的李东垣以脾胃理论著称。“百病皆由脾胃衰而生也”《脾胃论·脾胃盛衰论》强调脾胃在人体生理病理过程中的重要性。脾胃为水谷受纳之海,气血生化之源。若脾胃受损,虚则生化乏源,气血无法上达于心;实则脾胃气机受阻,燥扰心神,夜不能寐。《普济方》中善取足太阴脾经与足阳明胃经腧穴治疗失眠。“治不得卧,穴隐白、天府、阴陵泉。”(《普济方·针灸门·不卧》)。现代临床上也多从调理脾胃出发治疗失眠 [15] 。贾希瑞等 [16] 在常规针灸的基础上配合上脘、中脘、下脘、天枢、内关、足三里等以调理脾胃,治疗顽固性失眠患者67例,总有效率达到88.06%。
3.4. 远端取穴,多经联用
失眠病位在心,若心神失养、操劳过度、思虑忧愁,则累及脾胃,致心脾两虚;情志不舒则引起肝气郁滞,肝火上扰心神而不寐。因此针灸治疗失眠应多经联合,善取四肢远端穴位,调节脏腑经气。“怔忡健忘不寐:内关、液门、膏肓、解溪、神门。”(《针灸大全》)四肢远端穴位中,内关,神门为治疗失眠的临床常用穴。内关具有通调心脉,宁心安神,的功效;神门为心经原穴,可补益心气,安神定志,配内关穴擅治健忘、失眠。
针灸治疗中,五输穴对调节脏腑功能起到重要作用。对失眠的治疗过程中,取四肢部的五输穴,可对心及相关脏腑功能给予调节,达到养心安神的功能。交会穴为两经或多经交汇的部位,可以同时治疗不同经络的相关病证,扩大了治疗范围,达到取穴精少 [17] 。王聪 [18] 在对《普济方》针灸治疗失眠的整理中发现五输穴与交会穴的运用较多。太渊、阴陵泉、隐白为运用最多的五腧穴;期门、三阴交、神庭为常用交会穴。
4. 疗法分类
4.1. 毫针针刺
毫针针刺是针灸治疗中应用最为广泛的疗法,指的是运用常规的毫针,选取经穴或经外奇穴,基于辨证论治的原则,配合补泻手法。操作简便,易于患者接受,是最常用的针灸疗法。
许成豪 [19] 等采用辨象针灸疗法,少阳人主穴:太白(泻)、太溪(补)、少海(补);太阳人主穴:少府(补)、太渊(泻)、太冲(补);少阴人主穴:神门(补)、合谷(泻)、足三里(补);太阴人主穴:灵道(补)、太渊(补)、太冲(泻);各象人配穴随证加减。治疗有效率达到95%。
张小兰 [20] 以百会、四神聪、三阴交、内关以及神门作为主穴,平刺百会,透四神聪,三阴交、内关及神门,均为直刺,得气后行平补平泻法,每次留针30 min,每次针刺1次,持续4周;辨证加减1) 痰热内扰 + 丰隆及内庭;2) 阴虚火旺 + 太冲及太溪;3) 心脾俱虚 + 脾俞及心俞;4) 水火不济 + 肾俞心俞;结果显示,相比对照组单纯口服艾司唑仑,针刺组疗效明显优于对照组。
刘芹芹 [21] 取患者足三里穴、安眠穴、三阴交穴、四神聪穴、神门穴、内关穴、百会穴行平补平泻法针刺。观察组总有效率明显高于口服艾司唑仑的对照组。
4.2. 灸法
灸法是以艾绒为主要材料,点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法。也可在艾绒中掺入中药粉末,以加强治疗作用。灸法是中医传统外治法之一,是以经络理论为基础,借助和缓持久的热力,达到温通经络、扶正祛邪的疗效。因其制作及运用方法的不同,又可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸等等。例如温针灸操作时,将针刺入腧穴得气后留针,继将纯净细软的艾绒捏在针尾上,或将一段长约2 cm左右的艾条插在针柄上,点燃施灸;又如隔物灸,是用某种物品将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤隔开,进行施灸,所隔物品常用的有生姜、大蒜、盐、附子片等,可以起到不同疗效。
张俊 [22] 以补心健脾益气方进行神阙隔物灸治疗心脾两虚型失眠,临床疗效总有效率 、失眠质量评定总有效率分别为95.00%、92.50%。艾灸神阙可以起到温阳补气,温经通络,的功效。药物通过灸火的温和热力,经络的传导,故可发增强由于五脏功能失调导致虚证失眠的治疗效果,因而对心脾两虚型失眠有明显疗效。
宋琳琳 [23] 取督脉大椎至腰俞的脊柱部位,进行督灸,配合督灸粉(肉桂、丁香各1 g,麝香0.5 g)、生姜泥,随着疗程的增加,晨起疲乏百分率呈逐渐下降趋势。这说明艾灸配合生姜与督灸粉,对督脉起到温经通络,畅通气血的作用,从而使阴阳相交,神和寐安。
4.3. 电针
比起手针,电针疗法具有节省人力、副作用小的优点,被广泛应用于临床 [24] 。杨立峰 [25] 等取穴神门、三阴交、百会、安眠、神庭,以电针治疗失眠,总有效率达到95%;江沧州 [26] 以电针与头皮针为主,取穴:四神聪,额中线,额旁1线(左右),额旁2线(左右),疗效优于传统经穴。
5. 结语
本文归纳总结了失眠症的中医病因病机,辨证取穴思路与针灸治疗手法。从笔者查阅的文献来看,针灸治疗失眠取穴与治疗手法多样,取穴以调和阴阳,养心安神为主,配合辨证取穴调和脏腑经气;手法可以单纯针刺配合补写手法;或采用电针疗法增加刺激量;或配合温针灸、隔物灸,将艾草温热之力、药物效力与经络传导效应结合在一起,以达到更好的疗效。失眠作为一种常见且多发的病症,其针灸疗法值得我们归纳、总结、探索、思考。近年来,我国针灸治疗失眠的临床研究普遍存在一些问题,如样本量不足,缺少多中心、大样本研究;实验方法不够科学、客观;疗效评价多采用量表评价,主观因素较多,可信度不高。在未来的针灸治疗失眠研究中。应开展前瞻性、多中心、大样本的研究,结合西医免疫学、神经学、电生理学,采用现代科技手段(如睡眠脑电),进行更加科学可靠的临床研究。