摘要:
目的：评价区级三甲医院全面托管县市级二甲医院科室管理的效果。方法：对比医院托管前及托管后三年妇科在收治病种，手术台次，手术级别的变化。结果：托管前二甲医院以人工流产、稽留流产、月经失调、盆腔炎性疾病为主要病种，托管后子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、宫颈炎性疾病比例不断上升，手术台次逐年增加，三、四级手术增加，科室综合能力不断提升，促进科室发展。结论：由三级医院派驻管理和业务专家下沉至县级医院，三甲医院专家团队发挥品牌响应，吸引患者就医诊治。托管模式下三甲医院专家团队的帮扶有利于提高县级医院医疗质量和综合水平，是一种值得推行的合作发展模式。
Abstract:
Objective: To evaluate the effect of district-level top three hospitals in the overall management of county-level and municipal-level dimethyl hospital departments. Methods: Comparing the change of gynecological diseases, operation table and operation level three years before and after hospital trusteeship. Results: Artificial abortion, missed abortion, menstrual disorder and pelvic in-flammatory diseases are the main diseases before trusteeship. The proportion of uterine leio-myoma, adenomyosis, endometrial polyps and cervical inflammatory diseases is increasing after trusteeship. The number of operating tables has increased year by year, the number of third and fourth-grade operations has increased, and the comprehensive ability of departments has been continuously improved to promote the development of departments. Conclusion: Management and business experts from three-level hospitals are stationed to sink to county hospitals, and the team of experts in third-level hospitals plays a brand response to attract patients to seek medical treatment. The help of hospital expert team from Triple-A under Trusteeship Mode is helpful to improve the medical quality and comprehensive level of county hospitals, and it is a cooperative development model worth promoting.
1. 背景介绍
公立医院改革，其发展的一个终极目标就是全面实行分级诊疗，分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。这就使得医院之间的关系在发生变化。县市级医院是患者诊疗的第一站，如果县市级医院的综合水平不能满足患者就诊的需要，那么患者的转诊率就不断增加，到三甲医院就诊的患者不断增多，三甲医院的负担加重，对于患者来说也增加了一笔费用，近几年来，随着医疗改革的不断深入以及国家对医联体建设模式的高度重视，各级医院尤其是省级医院积极布局和推进医联体建设，直接与市、县级医院形成各种形式的合作，包括管理、经营、技术指导，不断提高市、县级医疗综合水平，提高三甲医院在该地区的知名度。托管模式(trusteeship)是一种最常见的医联体模式 [1] [2] ，一般来说，被托管医院在所有权上隶属于当地政府；经营权属于托管医院。大型三甲医院托管县市级医院是全面提升基层医院诊治水平的重要手段。
新疆医科大学第一附属医院(以下简称新医大一附院)是新疆区级三级甲等综合医院，2015年托管昌吉市第二人民医院，更名为新疆医科大学第一附属医院昌吉市分院，占地面积8000 m2，妇科编制床位47张，年门诊量3.5万人次，年住院病人2148人次左右。作为新搬迁医院，存在地理位置偏远，医疗技术水平不高等问题，故接受三甲医院托管模式，在新疆地区尚属首家。本研究分析托管前，以2015年为界，比较2016年后妇科排名前十种病种、前十位手术、三四级手术占比与2015年的变化及差异，通过托管后三甲医院专家团队给予理论、技术、科研的指导，使科室人员理论、手术技能及科研大幅提升，不断开展新技术、新项目，逐步提高科室在本地区知名度。
2. 资料来源与方法
2.1. 资料来源
收集被托管医院2015年、2016年至2018年12月，即托管前和托管后三年妇科的数据，研究妇科前10位病种，前10位手术构成、三四级手术占比、恶性肿瘤比例、新技术开展、科研水平及人员队伍水平在托管前与托管后的变化。
2.2. 研究方法
本研究收集医院托管前1年(2015年)及托管后3年(2016、2017、2018年)妇科收住院病种、手术类别，手术级别的变化进行对比，评价托管后科室变化。分析托管前几托管后妇科收治病种及手术台次、手术级别的变化。
2.3. 统计学处理
统计方法采用描述性统计方法对所有数据进行分析，分析差异性变化。
3. 结果
因妇科级别种类较多，研究中统计了我院住院前10位病种及前8位手术及恶性肿瘤肿瘤手术，科室二、三、四级手术的占比。从表1中可看出，2015年收治的病种人工流产、月经失调、稽留流产为主，2016年托管后收治病种发生变化，虽人工流产、稽留流产、月经失调仍为主要病种，但子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、宫颈炎性疾病占比不断上升(分别为284.62%、100%、196.88%、34.34%)。从表2、表3手术及手术级别构成比可看出三级手术181.91%、四级手术372.73%逐年增加，新开展卵巢恶性肿瘤，阴道前壁修补术。说明托管后收治病种及手术类型、手术级别发生明显变化，以托管后第三年变化明显。
Table 1. The order, composition and fixed base ratio of gynecological diseases from 2015 to 2018
表1. 2015~2018年妇科病种顺位、构成及定基比
注：*此处定基比为定基比增长速度，表示净增加速度，基数为2015年。
Table 2. Gynecological surgery order, composition and fixed ratio in 2015-2018
表2. 2015~2018年妇科手术顺位、构成及定基比
注：*此处定基比为定基比增长速度，表示净增加速度，基数为2015年。
Table 3. Gynecological surgery composition and fixed base ratio in 2015-2018
表3. 2015~2018年妇科手术构成及定基比
注：*此处定基比为定基比增长速度，表示净增加速度，基数为2015年。
4. 讨论
4.1. 专家团队的品牌效应
公立医院是提供医疗服务的主体力量，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病贵看病难的主要机构 [3] 。2009年新医改方案明确提出“推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一” [4] ，并指出“鼓励城市三级医院与县级医院采取合作、托管、组建医联体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系，通过大型公立医院专家效应，提高县级医院的管理和服务水平” [5] 。专家效应是医院整体医疗水平、品牌影响力的最直接体现 [6] [7] [8] [9] 。任何行业的发展都离不开品牌效应，品牌是一个行业发展的基础。医院品牌效应是指医院品牌所蕴含的经营潜力和应用价值。医院品牌效应有对内效应和对外效应之分。对外效应面对患者，是公众对一所医院价值取向的总结，是放心求治的根源。当公众有就医需求时，医院的品牌决定了他们对医院的选择。医院的品牌可以从不同的角度进行分类。按地域影响分类，可分为全球品牌、国内品牌和地方品牌；按品牌主体分类，可分为专家个人品牌、学科品牌和医院整体品牌；按品牌的隶属关系分类，可分为总品牌、母子品牌；按构成因素分类，可分为技术品牌、服务品牌、价格品牌等。我院是一家县市级二甲医院，被新疆医科大学第一附属医院区级三甲医院托管后，实施全方位管理，派遣专家团队指导临床工作，出诊门诊(包括享受国务院特殊津贴专家1名，主任医师5名)，大大提高了医院及科室声誉，吸引患者前来就诊，在本地区四家医院中明显处于优势。
4.2. 专家品牌效应下科室及患者受益
科室托管后本部科室派遣1名主任医师担任执行主任，4位主任医师负责门诊出诊，执行主任出诊全天门诊一次，另外4名专家分别出诊半天，保证门诊日日有专家，为患者提供方便，吸引患者前来就诊，对于患者来说就诊三甲医院，存在挂号难，看病难的问题，但在二甲医院享受三甲医院诊疗水平，支付的却是二甲医院费用，不但方便、快捷，更节省资金费用，患者大大受益。对于科室人员来说，科室执行主任每周开展业务学习及教学查房，理论结合实际讲解疾病诊疗规范及诊疗思路，学习疾病最新研究进展，带动科室整体理论水平提升。在专家效应的作用下，科室收治病种逐步发生变化，对于二甲医院来说，托管前及托管后1年就诊患者中人工流产、稽留流产、月经失调占主要比例，子宫平滑肌瘤、卵巢囊肿等未进入前10种病种，手术以二级手术为主。三级、四级手术占比不高，盆底手术为0，恶性肿瘤手术极少，每年1例。托管后2年自2017年收治病种及手术较前发生明显变化，女性盆腔炎、不完全性流产、子宫内膜炎已不再进入前10种病种，说明收治患者病种发生了明显改变，手术台次逐年增加，其中三、四级手术占比明显提升(见表3)，恶性肿瘤患者收治未能进入前10种病种，但恶性肿瘤手术台次较前增加9台次(见表1、表2)。各类手术后随访患者不断增加，90%以上的手术患者要求专家为其手术，说明患者在选择医院或专科就诊时，特别注重的是医疗质量，技术品牌是科室品牌的保证。科室综合水平，是医院发展的动力。在三甲医院一流专家技术专家团队的带领下科室综合水平不断提升，业务水平提升的同时科研水平不断提升，先后申报院级、市级、区级科研项目，科室综合能力在同一地区处于领先水平，科室人员的荣誉感及自豪感不断增强。
通过研究对比发现，医院在托管后第三年手术台次及手术级别、恶性肿瘤收治，新开展手术变化最为明显，可以看出科室的发展基本是3年明显走上新台阶，通过专家团队3年扶持，诊疗水平及技术水平明显提升，疑难手术量增加，对于二甲级医院的科室来说，有强大的专家团队做后盾才能迈开步子向前发展。
实践证明，医院妇科在托管模式获得了飞快发展，二级医院严重欠缺优质医疗人才资源，面对分级诊疗政策下二级医院患者不断增加的现状，托管后三甲医院专家团队是解决二级医院严重欠缺优质医疗人才资源的最为有效途径，是快速提高基层整体医疗技术水平的便捷手段，对于二级医院的专科在专家团队的带领下发展将会越来越好。今后科室继续加强对专家团队的宣传工作，将品牌的扩散效应、磁场效应、放大效应及引领效应作用最大效能发挥好，使科室成为本地区发展的佼佼者。
研究中不足之处在于托管前2015年之前医院的数据因电子技术的缺陷，数据欠完整，如能有托管前3~5年的完整数据更能体现出托管前后的妇科病种、就诊人群、主要手术及手术级别的变化。