摘要:
目的：观察输尿管软硬镜和经皮肾镜对输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法：选取我院收治的110例输尿管上段嵌顿性结石患者，依据治疗方式差异分为输尿管软硬镜组(n = 65)与经皮肾镜组(n = 45)，比较2组术前1 d与术后1 d肾功能[血肌酐(SCr)、明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、血尿氮素(BUN)]，并观察2组手术指标、住院时间、并发症情况、结石清除率。结果：术后1 d，2组SCr、BUN水平比较无明显差异(P > 0.05)，输尿管软硬镜组NGAL水平明显高于经皮肾镜组(t = 11.518, P < 0.05)；输尿管软硬镜组术中出血量明显少于经皮肾镜组(t = 55.534, P < 0.05)，手术时间明显长于经皮肾镜组(t = 14.869, P < 0.05)，且住院时间明显短于经皮肾镜组(t = 19.222, P < 0.05)；输尿管软硬镜组术后并发症总发生率10.77%，经皮肾镜组8.89%，差异无统计学意义(x
2 = 0.000, P > 0.05)；输尿管软硬镜组结石清除率96.92%，经皮肾镜组93.33% (x
2 = 0.179, P > 0.05)。结论：对输尿管上段嵌顿性结石采取输尿管软硬镜碎石术或者经皮肾镜均能获得良好结石清除效果，术后并发症相当，输尿管软硬镜碎石术具有出血少、术后住院时间短的优势，经皮肾镜对肾功能影响比较小。
Abstract:
Objective: To observe the effect of flexible ureteroscope combined with rigid ureteroscope and percutaneous nephroscopy on the incarcerated calculi in the upper ureter. Methods: 110 patients with incarcerated calculi in the upper ureter in our hospital were divided into flexible and rigid ureteroscope group (n = 65) and percutaneous nephroscopy group (n = 45) according to the dif-ference of treatment methods. Renal function [serum creatinine (SCr), gelatinase-associated lipocalin (NGAL), blood urea nitrogen (BUN)] on preoperative 1 d and postoperative 1 d in two groups were compared, and the surgical index, hospitalization time, complications, and stone re-moval rate of the two groups were observed. Results: At 1 day after the surgery, there was no sig-nificant difference in the levels of SCr and BUN between the two groups (P > 0.05); the level of NGAL in flexible and rigid ureteroscope group was significantly higher than that in the percutaneous nephroscopy group (t = 11.518, P < 0.05); the amount of bleeding in flexible and rigid ureteroscope group was significantly less than that in percutaneous nephroscopy group (t = 55.534, P < 0.05); the operation time was significantly longer than the percutaneous nephroscopy group (t = 14.869, P < 0.05); the hospital stay was significantly shorter than percutaneous nephroscopy group (t = 19.222, P < 0.05); the total incidence of flexible and rigid ureteroscope group was 10.77%, 8.89% in the percutaneous nephroscopy group (x2 = 0.000, P > 0.05). The stone clearance rate of flexible and rigid ureteroscope group was 96.92%, and that of the percutaneous nephroscopy group was 93.33% (x2 = 0.179, P > 0.05). Conclusions: Flexible, rigid ureteroscope lithotomy or percutaneous nephroscopy for incarcerated calculi in the upper ureter can achieve good stone removal effect; postoperative complications are comparable; flexible ureteroscope combined with rigid ureteroscope lithotomy has the advantages of less bleeding and shorter postoperative hospital stay. Percutaneous nephroscopy has a relatively smaller effect on renal function.
1. 引言
泌尿系结石属于临床常见泌尿系统疾病，有调查显示，其有由中老年群体往青少年群体发展的大体趋势 [1] [2] 。相关研究指出，根据泌尿系结石患者病情程度与疾病类型，可采取不同治疗对策 [3] 。输尿管上段嵌顿性结石由于结石位置较高，息肉包绕嵌顿结石，并且与输尿管壁粘连，加大了治疗难度，一般保守药物治疗或者体外冲击波碎石无法获得理想疗效。当前，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)、输尿管软镜碎石术均为临床治疗该类结石常用方式，术后结石清除率相对较高，对患者损伤小，益于其恢复 [4] [5] 。本文以110例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象，探讨输尿管软硬镜碎石术和经皮肾镜取石术(MPCNL)对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果。现汇报如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2017年1月~2018年1月我院收治的110例输尿管上段嵌顿性结石患者，入选标准：① 输尿管结石处于L4水平以上，并且结石最大直径不小于1.0 cm；② 泌尿系造影(CTU)或者静脉尿路造影(IVU)提示造影剂无法通过结石部位；③ 结合以往影像学检查，结石停留部位已经超过2个月；④ 同意行手术治疗方案；⑤ 签署研究知情同意书；⑥ 符合伦理委员会审批要求。排除标准：① 伴随严重心肺功能障碍，对手术不耐受；② 合并凝血功能障碍或者泌尿系感染；③ 严重髋关节功能异常，难以取膀胱截石位；④ 输尿管或者尿道狭窄；⑤ 伴随精神类疾病，无法配合治疗。依据治疗方式差异分为输尿管软硬镜组(n = 65)与经皮肾镜组(n = 45)。输尿管软硬镜组男35例，女30例，患者年龄23~75岁，平均(40.78 ± 5.02)岁；病程(9.12 ± 1.04)个月；结石侧别：左侧29例，右侧36例；结石直径(17.15 ± 1.94) mm；肾积水程度：轻度：28例，中度31例，重度6例。经皮肾镜组男24例，女21例，患者年龄22~78岁，平均(41.23 ± 5.08)岁；病程(9.08 ± 1.01)个月；结石侧别：左侧23例，右侧22例；结石直径(17.09 ± 1.91) mm；肾积水程度：轻度：17例，中度25例，重度3例。2组性别、年龄、病程、结石侧别与直径、肾积水程度等基础资料比较无统计学意义(P > 0.05)。
2.2. 手术方法
输尿管软硬镜组采取输尿管软硬镜碎石术：全麻后取截石位，通过输尿管硬镜发现患侧输尿管开口所处位置，置入导丝，再顺着导丝进入患者输尿管腔，确定结石。采取输尿管硬镜钬激光(选择365 µm光纤)，设置功率0.8~1.0 J/20~30 HZ，进行结石击碎操作。如果结石下存在炎性息肉，需利用钬激光处理。处理肾盂结石或者硬镜不能行进输尿管弯曲以及狭窄部位，需留置导丝，顺利退出硬镜，采取输尿管软镜，使其穿过输尿管弯曲以及狭窄部位，直至输尿管上段或者行进至肾盂。发现结石后，软镜钬激光光纤200 µm，设置功率为0.8~1.0 J/10~20 HZ，将其击碎至直径 < 2 mm。完成碎石操作后置入双“J”管，将其留置3~6周后予以拔除。经皮肾镜组采取MPCNL：患者取截石位，从其患侧逆行插入同时固定F5输尿管导管；调整为俯卧位，并于B超引导下在患者腋后线11肋间进行穿刺操作，扩张通道至F16，然后插入输尿管硬镜(德国Karl Storz公司)，经由肾盂到达输尿管，发现结石后，通过钬激光光纤(设置功率1.5~2.0 J/20~30 Hz)将结石击碎，再采用灌注泵(型号：APL，广州捷抡医疗器械有限公司)进行结石的冲洗，同时用钳夹取碎石，完成手术操作后留置输尿管支架管。2组术后3个月来院复查，记录结石清除率。结石清除标准：术后3月复查CT显示无明显结石影。
分别在术前1 d与术后1 d采集患者外周静脉血3 mL，进行离心处理后取上清，以全自动化学发光免疫分析仪(型号：MAGLUMI 1000)进行血肌酐(SCr)、明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、血尿氮素(BUN)的检测。
2.3. 观察指标
比较2组术前1 d与术后1 d肾功能(SCr, NGAL, BUN)，并观察2组手术指标(术中出血量与手术时间)、住院时间与术后并发症情况(发热、感染、出血等)、结石清除率。
2.4. 统计学处理
使用SPSS19.0软件处理患者数据，计量资料以(
± s)表示，用t值检验；计数资料以(%)表示，用x2值检验或者确切概率法。P < 0.05为比较差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 2组手术前后肾功能比较
见表1。术前1 d，2组血清SCr、NGAL、BUN水平比较无明显差异(P > 0.05)；术后1 d，2组SCr、BUN水平比较无明显差异(P > 0.05)，输尿管软硬镜组NGAL水平明显高于对照组(P < 0.05)。
Table 1. Comparison of renal function before and after surgery in 2 groups (± s)
表1. 2组手术前后肾功能比较(
± s)
注：与术前1 d比较，*P < 0.05。
3.2. 2组手术指标与住院时间比较
见表2。输尿管软硬镜组术中出血量明显少于经皮肾镜组(P < 0.05)，手术时间明显长于经皮肾镜组(P < 0.05)，且住院时间明显短于经皮肾镜组(P < 0.05)。
Table 2. Comparison of surgical index and hospitalization time in 2 groups (± s)
表2. 2组手术指标与住院时间比较(
± s)
3.3. 2组并发症情况比较
见表3。输尿管软硬镜组术后并发症总发生率10.77%，经皮肾镜组8.89%，2组比较无明显差异(P > 0.05)。
Table 3. Comparison of complications in group 2 [n (%)]
表3. 2组并发症情况比较[n (%)]
3.4. 2组结石清除率比较
见表4。输尿管软硬镜组结石清除率96.92%，经皮肾镜组93.33%，2组比较无显著差异(P > 0.05)。
Table 4. Comparison of stone removal rates in group 2 [n (%)]
表4. 2组结石清除率比较[n (%)]
4. 讨论
由于长时间嵌顿结石一般包绕大量息肉，同时和输尿管壁粘连，导致导丝难以通过结石部位，输尿管上段进镜非常容易扭曲，并且结石下方输尿管极有可能存在狭窄，故采用输尿管硬镜很难顺利到达结石处；尽管能达到，通常结石不会处于输尿管镜下视野区域中间，并且息肉遮挡加之容易出血，一般视野不清。同时，因为嵌顿结石相应输尿管近端通常处于扩张状态，碎石时易导致结石返至肾盂内不能继续碎石，故单纯采取输尿管硬镜治疗输尿管上段嵌顿性结石具有较低成功率 [6] [7] 。在输尿管结石检查中，Marshall (1964年)首次采取了输尿管软镜技术，至今有近50年历史 [8] [9] 。因为输尿管软镜本身可弯曲性强，并且管径小，可以方便处理患者上尿路结石，已经在临床得到广泛使用。采用输尿管软镜可以经输尿管进入患者肾内，同期对其输尿管上段结石或者肾结石进行处理，肾内可于直视下通过钬激光击碎结石，获得确切碎石效果。故使用输尿管硬镜结合输尿管软镜碎石术能够提高单纯使用输尿管硬镜碎石成功率。输尿管硬镜手术较为容易出现结石上移导致残留的现象，输尿管软镜能够弥补该缺点，主要因为其弯曲性能好，管径小，具有低创伤优点 [10] [11] 。在内镜技术与碎石器械日益改进、完善背景下，对于肾结石或者输尿管上段结石治疗而言，MPCNL已经成为较为成熟的微创手术治疗技术，且开始逐渐替代以往开放手术。MPCNL也能够克服输尿管硬镜手术处理嵌顿性结石方面的缺陷，增加碎石成功率以及结石清除率，能够同期处理输尿管上段结石伴随肾脏结石。MPCNL的优点主要为对肾积水患者手术较为容易，缺点为手术创伤大，患者出血量大。
本组研究显示，输尿管软硬镜组术中出血量明显少于经皮肾镜组，住院时间明显短于经皮肾镜组；经皮肾镜组手术时间明显短于输尿管软硬镜组，与赵树田等 [12] 研究结论一致。说明相较于MPCNL，输尿管软硬镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石创伤较小，益于患者术后恢复，但手术时间较长，术中风险高。主要因为MPCNL需要穿过肾脏组织，手术操作复杂，造成的创伤较大，患者术中、术后面临周围组织损伤、大出血或者血气胸等风险。NGAL为人体中性粒细胞以及某些上皮细胞产生的微量转铁蛋白，如若有肾损伤，其水平迅速升高，用于评估肾损伤具有较高敏感性。为保持手术过程中视野清晰，同时促进碎石排出，MPCNL术中需持续采取生理盐水冲洗，从而增加肾盂压力，影响患者肾功能 [13] 。相关研究指出，经尿道输尿管镜取石术亦可增大肾盂压力，如果肾盂压力过大，将降低患者肾小球滤过率，引发肾功能损伤 [14] [15] 。本次研究显示，2组术后1 d血清NGAL水平明显升高，输尿管软硬镜组升高程度更明显，表明软硬镜碎石术对患者肾功能影响较大。可能因为经皮建立通道进行引流较为通畅，引起的肾盂压力较小，亦有可能与MPCNL手术时间短相关。输尿管软硬镜组术后并发症总发生率10.77%与经皮肾镜组8.89%比较无明显差异，与吴铁球等 [16] 研究结论一致。说明这两种手术方式对患者术后并发症的影响相当。输尿管软硬镜组结石清除率96.92%与经皮肾镜组93.33%比较无显著差异，提示软硬镜碎石术与MPCNL均能对输尿管上段嵌顿性结石产生良好结石清除效果。
5. 结论
软硬镜碎石术与MPCNL均可对输尿管上段嵌顿性结石产生良好疗效，两种术式并发症情况相当，其中软硬镜碎石术创伤较小，住院时间短，但相较于MPCNL，具有手术时间长的缺点，可能影响到患者肾功能。