1. 引言
卒中后抑郁症(post stroke depression, PSD),是指卒中发生后,以情绪低落、兴趣减退为主要临床表现的一组症候群 [1] ,是脑血管疾病常见的并发症之一。脑中风患者伴发抑郁,对卒中后临床症状的恢复影响较大,通过延缓神经功能缺损和认知功能的恢复,直接影响患者的生活质量和功能康复,并导致死亡的危险性增加等 [2] 。世界卫生组织指出,精神性疾病是21世纪人类面临的主要疾患之一。卒中后抑郁作为一种继发性抑郁,是卒中常见的并发症之一,属于中医“郁证”范畴,严重影响着患者的生活质量和功能康复,甚至危及生命。而长期以来,临床医师更多的注意到患者运动、感觉及反射等基本功能的损害,常常忽视卒中后的精神障碍 [3] 。而根据国内外PSD的发病机制及诊断治疗等研究有文献报道,抗抑郁药物会引起不同程度的变态反应和撤药综合征,而毒副反应较小的中医药治疗技术越来越为人们所重视 [4] ,而中医药疗法尤其是针灸治疗卒中后抑郁具有疗效确切、副作用少、便于操作的特点,逐渐成为临床应用的重点。现就近十年针刺治疗PSD的文献进行综述。
2. 单纯针刺治疗
么俊鹏 [5] 等将90例患者随机分成两组。两组患者均采用抗血小板、降脂保护心脑血管等基础治疗,针对基础疾病采用相应治疗措施。对照组:口服盐酸舍曲林片。治疗组:在口服盐酸舍曲林片的基础上,增加针刺选穴:内关(双侧)、印堂、百会、三阴交(双侧)、太冲(双侧)、合谷(双侧);操作方法:患者仰卧,暴露针刺部位并消毒,采用0.25 mm × 40 mm的毫针。双侧内关直刺1.0~1.5寸,采用提插捻转泻法,施术1分钟;印堂向下斜刺0.5寸,小幅度高频率捻转补法1分钟;百会向后平刺0.5寸,双侧三阴交直刺0.5~1.2寸,采用提插补法1分钟,双侧太冲、合谷均直刺0.5寸,平补平泻,留针1分钟。每穴均留针20分钟,每天针刺治疗1次。两组患者均连续治疗4周。两组患者临床疗效比较,治疗组临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05);与治疗前比较,两组患者治疗后HDRS和MADRS评分均下降,差异均具有统计学意义(P < 0.05);治疗后,两组患者的HDRS和MADRS评分比较,治疗组评分低于对照组,差异具有统计学意义(P < 0.05)。
肖顺琼等 [6] 将300例患者随机分为两组各150例,两组均进行一般卒中治疗,即控制血压、血糖等治疗和一般体穴(取患侧穴位)针刺治疗。治疗组另用其他针灸治疗,取百会、神门、四神聪、印堂为主穴,配穴随证加减,主穴进针后捻转,至局部酸胀感;配穴随症或补或泻,或平补平泻。留针30 min,每日1次,每星期连续针刺6次,休息1日;对照组给予百忧解口服,每次20 mg,日1次,晨起服。两组均以30天为一疗程。治疗1个疗程后,针刺治疗组临床疗效显著,与西药百忧解疗效无显著性差异。但实验中治疗组0例不良事件,对照组10例(6.6%),针刺治疗组明显优于对照组。以上结果显示单纯针刺辨证取穴治疗PSD疗效不弱于甚至略强于西药口服,且更安全。
付磊 [7] 等将80例脑卒中后抑郁患者随机分为治疗组和对照组各40例。两组均进行基础治疗。治疗组在基础治疗上加用针刺治疗,主穴为四神聪及五脏背俞穴对照组在基础治疗上加用西药治疗。结果愈显率和总有效率治疗组分别为55%、90%,对照组分别为47%、90%,差异无统计学意义。治疗后两组患者的HDMA评分及BI评分较治疗前均有明显下降,但两组HDMA评分比较,差异无统计学意义;BI评分治疗组较对照组提高更明显。另外治疗后两组患者血浆中5-HT含量较治疗前均有明显升高,两组间比较无明显差异。治疗组治疗期间SERS评分明显低于对照组,亦未出现其他不良反应,对照组出现恶心及厌食1例。结论针刺四神聪及五脏背俞穴治疗脑卒中后抑郁有较好疗效。
王勇军 [8] 等90例脑卒中后抑郁患者随机分为经皮穴位电刺激组30例,针刺组30例和对照组30例,经皮穴位电刺激组选用波形为非对称双向脉冲波,采用疏密波,频率取2/100 Hz,波宽0.2 ms,强度为10~50 mA;选取双侧太冲、足三里、内关、百会及神庭,分别贴上电极片。每次治疗30 min,每日1次,连续治疗14 d。针刺组选取相同穴位,并在上述穴位进行针刺,进针深浅根据患者穴位处肌肉丰厚程度,各穴均运针至得气,施以平补平泻手法,留针30 min,每日1次,连续治疗14 d。对照组只在脑卒中常规治疗的基础上进行康复宣教,电极片贴于穴位但不通电,类似于假针刺,每日1次,共14 d。各组治疗后汉密尔顿量表组内评分均明显降低(P < 0.01);与对照组比较,电刺激组及针刺组治疗后评分均有明显降低(P < 0.01)电刺激组与针刺组治疗后评分无显著性差异(P > 0.05)。结果证明经皮穴位电刺激和针刺治疗均可改善脑卒中后抑郁症。
周亚芬 [9] 釆用随机对照、盲法评价的研究方法,将150例合格受试者随机分为针刺组和常规治疗组。两组患者均接受西医内科基础治疗和常规康复治疗,针刺组加用针剌治疗,常规治疗组不予针刺治疗。针刺治疗取头皮针和体针,每周治疗5次,连续治疗2个月。于治疗前、治疗2个月后以及治疗结束3个月后随访评价疗效指标。两组受试者的各项观察指标在治疗前无明显差异。治疗2个月后,针刺组的HDMA量表、Barthel量表以及FMA量表较常规治疗组明显改善,NIHSS量表评分无统计学差异;随访3个月时,各项指标与常规治疗组相比均有明显改善。可证明加用针刺治疗可以改善卒中后患者状态。
Li HJ [10] 采用随机双盲试验将患者分为观察组和对照组,观察组在服用安慰剂的基础上,针刺百会、印堂、四神聪和太冲;对照组取非穴点(观察组所选穴位旁5 mm)进行针刺,口服盐酸氟西汀。所有治疗持续6周,以HAMD评分和Asberg抗抑郁药副作用评定量表(ASES)为观察指标,结果显示针刺治疗PSD的疗效与盐酸氟西汀相似,且无明显不良反应。
3. 特定针刺治疗
3.1. 醒脑开窍法
“醒脑开窍”针法是由中国工程院院士石学敏教授于1972年首先提出的,指通过针刺以复苏人体脑窍及其连属组织的受抑、受损、受挫的功能,恢复其具有的主宰、传导、联络和支配的作用,本法以“醒脑开窍为主,疏通经络,滋补肝肾为辅”的治疗原则,以内关、人中、三阴交为主穴,且手法操作有严格的量化要求。以往临床实践表明,“醒脑开窍”针法可以改善卒中患者的精神状态 [11] 。杨伟先 [12] 将48例中风后抑郁患者,随机数字表法分为2组,各24例。对照组予以氟哌噻吨美利曲辛片,实验组予以醒脑开郁针 + 耳穴压豆,均治疗1个疗程。对比2组HAMD评分、生活质量(GQOL-74)。治疗后实验组GQOL-74评分高于对照组,HAMD评分低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。申鹏飞等 [13] 随机将256例卒中后抑郁症患者分为口服西药对照组(76例)和醒脑开窍针法针刺组(180例),观察两组临床疗效。针刺组:先刺双侧内关,施捻转提插相结合泻法,施术1分钟;前3天针刺水沟,雀啄手法,致眼球湿润为度,3天后改为针百会、印堂,百会小幅度高频率捻转补法,施术1分钟;印堂小幅度高频率捻转补法,施术1分钟;三阴交施捻转提插补法1分钟,留针20分钟。每日1次,连续治疗30天。治疗组口服阿米替林,开始时给药5 mg,每晚1次顿服,3天后每天增加25 mg,直至每天200 mg。治疗前后疗效评定,针刺组有效率为72.8%,西药组有效率为56.6%,针刺组显效率和有效率明显高于西药组(P < 0.05)。结果提示醒脑开窍针法治疗能明显改善卒中后抑郁症患者的症状,有较好的临床疗效。
Kong [14] 将患者分为两组,针刺组采用“醒脑开窍法”,配合内关、水沟、百会、印堂、三阴交,先刺双侧内关,施捻转提插相结合泻法,施术1分钟;前3天雀啄手法针刺水沟,致眼球湿润为度,3天后改为针百会、印堂,百会补法,施术1分钟代替;三阴交施捻转提插补法1分钟,留针20分钟,每日1次,连续治疗30天。对照组给予阿米替林30天。结果采用SDS和HAMD评定,结果表明,在改善抑郁和悲伤的精神症状方面,针刺组要优于对照组,但在改善刺激情绪方面,对照组更佳。
3.2. 通督醒脑法
王重新 [15] 以通督醒脑法针刺30例PSD患者,取穴内关、人中、上星、百会、四神聪、华佗夹脊穴。先针刺双侧内关,施捻转泻法,施术1 min,人中向鼻中隔施雀啄手法,以眼球湿润为度(内关、人中不留针,人中穴刺激强度以患者耐受为宜),上星、百会均沿皮平刺,施小幅度高频率捻转手法,施术1 min,四神聪平针平泻,华佗夹脊穴针入得气后平针平泻。隔日1次,留针20 min。对照组30例患者,原发病治疗同治疗组,针对PSD予百忧解20 mg口服,每日一次。以上两组均连续治疗6天休息1天,4周为1个疗程进行统计。结果治疗组有效率96.7%,对照组有效率90.0%,且治疗组起效快,缩短了疗程,疗效优于对照组。何俊希 [16] 将患者随机分为2组。针刺组118例予以通督醒脑针刺法治疗,对照组113例给予氟西汀治疗。疗程均为8周。总有效率针刺组为92.37%,对照组为76.11%。上述结果说明通督醒脑针刺法在临床上有明确疗效。
3.3. 调理神气法
李岩 [17] 将72例患者随机分为针刺组36例,对照组36例。针刺组采取调神理气法组穴针刺,取人中、百会、神庭、四神聪、上星、神门(双)、内关(双)、三阴交(双)、太冲(双)、悬钟(双)。各穴得气后均行提插捻转1 min,留针30 min,对照组服用百忧解治疗。治疗前后分别进行汉密顿抑郁量表(HMAD)评分,对比治疗前后Hamilton抑郁量表评分变化。治疗结果针刺组与对照组疗效无显差异,但针刺组副作用较少。可得出结论调神理气法针刺治疗卒中后抑郁症是切实可行的,与西药的疗效相当,且毒副作用更低,更易为患者所接受。
Chen SX [18] 选取94例患者,随机分为针刺组48例和对照组46例。对照组采取标准治疗加心理干预,针刺组除标准治疗和心理干预外,另加调神开郁针刺。针刺组选用四神聪(EX-HN 1)、百会(GV 20)、印堂(EX-HN 3)穴位。每周治疗5次,共6周。治疗后自评抑郁量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、简化Fugl-Meyer运动功能评估量表(FMA)和改良Barthel指数(MBI),四项指标均较针刺组和对照组明显改善(P < 0.01)。针刺组FMA、MBI评分高于对照组(P < 0.05)。针刺组HAMD和SDS评分明显低于对照组(P < 0.01)。在针灸对照组,治疗前后差异的HAMD和FMA评分(r = 0.332, P < 0.01)和HAMD和MBI评分(r = 0.356, P < 0.01)呈正相关。说明调神开郁针刺配合心理干预治疗比单纯心理干预治疗更有效。疗效与脑卒中后患者的运动功能和轻度抑郁得分有关。
3.4. 智三针法
“智三针”是广州中医药大学教授靳瑞所创的“靳三针”之一,由神庭(单)、本神(双),共三个穴位组成,因其主治小儿智力低下、老年性痴呆、血管性痴呆、健忘等有关智力方面的疾病,因而冠以“智三针”之名 [19] 。田小文等 [20] 选择36例卒中后抑郁症患者,随机分为针刺组18例和药物组18例。针刺组取智三针为主穴治疗,肝气郁结型加双侧太冲、内关;心脾两虚型加双侧公孙、内关。每次治疗根据临床症状选用,留针30 min,15 min行针1次。每日针刺1次,每星期休息2天。药物组口服盐酸氟西汀胶囊治疗,20 mg顿服,每日1次。均以4星期为1个疗程,共治疗4个疗程。两组患者治疗前后使用HAMD抑郁量表进行评定。治疗后根据PSD疗效评定标准进行评价。结果显示,针刺组总有效率83.3%,药物组总有效率88.9%,但是从显效率上来看,针刺组显效率高达77.8%,而药物组仅有38.9% (显效:治疗后HAMD (17项)总分减少 > 50%。有效:治疗后HAMD (17项)总分减少 > 25%且 < 50%。),提示无论是智三针为主的针刺治疗还是药物治疗,对于卒中后抑郁症的症状均有缓解效果,但是针刺组的显效率明显高于药物组,说明针刺疗效更好。
3.5. 薄氏腹针
冯勇等 [21] 等观察薄氏腹针疗法对卒中后抑郁症的疗效。将65例卒中后抑郁症患者,随机分为2组,治疗组33例采用薄氏腹针(以薄氏腹针中“引气归元”、“天地针”及“八廓辨证”取穴为主,配合各风湿点。取穴:中脘、下脘、气海、关元、滑肉门(双)、外陵(双)、上风湿点(右/患侧)、上风湿外点(患侧)、下风湿点(患侧)、下风湿下点(患侧)。)进行治疗,对照组32例采用传统体针进行治疗。治疗4周后,治疗组、对照组治疗后HAMD和NSD评分均减少,治疗后两组抑郁症临床疗效、卒中病临床疗效比较,没有显著性差异(P均 > 0.05﹚,但是治疗组治疗期间针刺意外和患者不适感较对照组显著减少(P < 0.05)。说明薄氏腹针疗法对于卒中后抑郁症有着确切的疗效,同时针刺意外和患者不适感较少。
4. 头针疗法
袁萍等 [1] 观察头穴透刺治疗卒中后抑郁症的临床疗效,采用计算器随机法,分为针灸治疗组和西药对照组。针灸组选取头穴百会透太阳为主穴,随症配穴并施以补泻手法,西药对照组口服百忧解组每日20 mg,每日上午1粒,用药时间为8周。实验结果表明,针灸治疗组4周总有效率为80.0%,8周有效率为96.67%,对照组分别为66.66%及83.33%,针灸组明显优于对照组,且西药对照组有个别病例出现恶心等副作用,而针灸组未发现明显副作用。沈琴等 [22] 用头部矩阵针法治疗脑卒中后抑郁状态,与传统头针疗法进行对照,将60例卒中后抑郁症患者,随机分为两组, 头部矩阵针法(治疗组) 30例与传统头针疗法(对照组) 30例。治疗48次后,比较两组结果。针灸组主穴取四神聪、风池双、头颞穴(双侧太阳穴后1寸与耳尖平行处),常规头针治疗组取主穴顶中线、额中线。观察表明, 治疗组疗效明显高于对照组(P < 0.05)。以上可说明头针对于改善PSD症状来说是安全而有效的。
5. 电针疗法
王忠华 [23] 将80例卒中后抑郁症患者随机分为对照组(40例)和治疗组(40例),对照组口服氟西汀(百忧解),治疗组在此基础上加电针治疗,取头穴额中线、顶中线、百会、四神聪、神庭、印堂;体穴内关、神门、阳陵泉、关元、气海、三阴交、足三里。配穴取丰隆、期门、太溪、中脘、太冲等。连接电疗仪,频率1 Hz,用疏密波,刺激量以患者耐受为度,通电30 min。1次/d,治疗5次/周,休息2 d/周,10次为1疗程。分别在治疗前后用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和Barthel指数(BI)对两组患者进行评定,观察治疗前后变化。结果在治疗2个疗程后,两组抑郁症患者HAMD评分都较治疗前降低,但治疗组降低更明显,与对照组比较差异具有显著性意义(P < 0.05);治疗组患者的BI评分提高也较对照组明显(P < 0.05),治疗组效果优于对照组。戴伟 [24] 选取主穴:百会、上星、印堂、四神聪。配穴:内关(双)、合谷(双)、足三里(双)、丰隆(双)、三阴交(双)、太冲(双),运针得气后接电针仪,选择疏密波,频率15 HZ,电压6 V,强度以局部皮肤感觉有轻微跳动,患者能耐受为度。配穴根据病情随症选用2~4穴,行平补平泻手法。每日1次,每次45 min,每周连续治疗6次。对照组予黛力新口服,10.5 mg,每早、中各1次。以上2组均以4周为1个疗程。结果显示治疗组总有效率为86.7%平,平均起效时间7.8天;对照组总有效率为83.3%,平均起效时间13.5天。两组总有效率比较无显著性差异(P > 0.05);平均起效时间比较,差异有显著性意义(P < 0.05)。上述结果提示我们电针疗法可以促进卒中后抑郁症状的改善。
康伟格和杨宝刚 [25] 将80例患者随机分为电针组和药物组各40例,电针组给予智三针及电项针治疗,药物组给予口服抗抑郁药治疗,经过四周治疗后,电针组药物组神经功能缺损情况、日常生活能力、焦虑状态均有明显改善,且电针组在神经功能缺损、日常生活能力改善方面改善更明显,焦虑状态改善无明显差异。由此可知,电针组与药物组抗抑郁效果相当,且对于基础康复治疗效果更佳。
Dai W [26] 将患者随机分为两组,治疗组选用百会、上星、印堂、四神聪作为助学,双侧内关、合谷、足三里、丰隆、三阴交和太冲作为配穴,用g6805-ii电针仪连接,疏密波,频率15 Hz,电压6 V。每天一次,每次45分钟,每周治疗六次。对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛片。两组治疗4周为一疗程,疗效评定采用HAMD量表。治疗组总有效率为86.7%,平均有效时间为7.8 d,对照组为83.3%和13.5 d,说明电针疗法在疗效更好的治疗PSD的有效性和快速,以较小的或更少的不良反应,不仅能有效地防止和PSD也可以促进神经功能的恢复。
6. 讨论与展望
针灸在治疗中风后抑郁症方面的优势是显而易见的,不仅治疗手段多种多样,而且疗效确切,毒副作用也小于西药治疗,简单易于操作,也为广大患者所接受。另外,上文提到,经针刺治疗后患者5-HT含量升高,可以推测针刺后激活脑内愉悦回路,改善抑郁症状。有章显宝 [27] 等将120只雄性SD大鼠分为空白组、模型组、药物组、针刺组,经治疗后模型组海马、中缝核、蓝斑核5-HTT蛋白表达非常显著减少(P < 0.01),NEα2 R蛋白表达非常显著增加(P < 0.01);海马、中缝核中5-HT1AR蛋白表达非常显著增加(P < 0.01),蓝斑核5-HT1AR蛋白表达显著增加(P < 0.05);与模型组比较,针刺组与药物组海马、中缝核、蓝斑核5-HTT蛋白表达显著增加(P < 0.01),NEα2R蛋白表达非常显著减少(P < 0.01);海马中5-HT1AR蛋白表达非常显著减少(P < 0.01),中缝核、蓝斑核5-HT1AR蛋白表达显著减少(P < 0.05)。与药物组比较,针刺组海马、中缝核以及蓝斑核5-HTT蛋白、5-HT1AR蛋白、NEα2R蛋白表达无显著增加(P > 0.05)。可以得出针刺能降低PSD大鼠脑内单胺神经递质5-HT1AR和NEα2R的表达量,提高5-HTT的含量,进一步提示针刺能调节大鼠脑内单胺类神经递质5-HT和去甲肾上腺(NE)的含量或转运率。从而发挥针刺抗抑郁作用。
但是,我们也看到了针灸治疗的不足之处:① 针灸治疗PSD虽然有效,但是尚没有治疗PSD的诊断及疗效判断的明确标准,这造成了研究者在判断针灸对于PSD的疗效方面可能产生较大差异。② 现阶段的针灸治疗PSD临床研究样本量普遍较小,仅停留在简单的经验总结和疗效观察上,缺乏以循证医学为基础的大样本临床试验。同时关于针灸治疗PSD的机理尚未完全清楚,缺乏相关基础实验,可能与激活脑内相关奖赏回路相关。③ 众所周知,手法、时机等会影响针灸疗效,但实际上关于针刺介入时机、时间,疾病临床分型等依然存在不同的观念,致使治疗时选穴、刺激量等都无法得到规范。因此,卒中后遗症的治疗在充分发挥针灸优势的同时,也应明确PSD的诊断标准及临床分型,并根据循证医学的原理和方法制定合理的科学实验,避免出现学者的主观误判,以更完善的研究方式促进临床疗效。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。