1. 引言
围绝经期综合征，又称更年期综合征，是指45~55岁绝经前后妇女因卵巢功能减退，导致性激素出现波动或减少，引起的一系列涉及多器官的躯体及精神症状，如月经失调、潮热出汗、失眠，健忘、眩晕耳鸣、情绪异常等症状[1]。这些证候往往轻重不一，参差出现，持续时间数月甚则迁延数年，严重影响生活和工作[2]。中医称之为“绝经前后诸证”、“经断前后诸证”，古代医籍对本病无专篇记载，多散见于“郁证”、“脏燥”、“百合病”等。本病发生的主要病机以肾虚为本，但由于症状各异，与痰密切相关，现从痰论治围绝经期综合征，为中医辨治提供可能性。
2. “痰”的发展及与五脏的关系
“痰”有广义和狭义之分，狭义的痰是指咳出体外的有形可见之物，广义的痰是津液或水谷精微停于机体各个部位形成的无形之物。《黄帝内经》中“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”可以找到痰病理论的萌芽。隋代首次提出“痰”的定义，并提出“痰”不仅是病理产物更是致病因素。朱丹溪提出“百病之中多有兼痰”，其痰病学说对后世影响深远[3]。
痰的生成与脏腑功能失常密切相关。《证治汇补·痰症》中“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”随着饮食结构的改变，嗜食肥甘厚味、生冷损伤脾胃，脾虚不能运化，湿浊停聚而成痰。肺主行水，其宣发肃降调节全身的津液代谢，若功能失常，津液不能正常输布与排泄则易生痰。《格致余论》中“司疏泄者肝也”。肝主疏泄，肝气郁结，气机失常不能推动气血津液，郁滞成痰。心主血脉，在《诸病源候论》中：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”若心气不足，无力推动血液循行停液为痰，或心火亢盛灼液为痰。肾主水，肾阳不足，气化功能失常，津液停聚为痰；肾阴不足，虚火内生，水液过度蒸腾形成痰邪。
3. 从痰论治围绝经期综合征
3.1. 痰与围绝经期情绪异常
围绝经期情绪异常多表现为急躁易怒、情绪焦虑或抑郁、兴趣减退或容易哭泣，甚则胸胁胀痛，自觉咽中有异物等，在某些地区的流行病调查中，更年期烦躁易怒等症状发生率可达48.3%~69.5% [4]。朱丹溪将郁病分为气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁，一般认为郁证与情志因素、外感六淫、饮食不节等因素密切相关，《丹溪心法·六郁》中“气血冲和，万病不生”，若气机调畅，身体各项机能正常，则不易生病。气郁为六郁之先，气机失调，则郁滞不通，《医学正传》所说“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化”，六郁可相互为病，互为因果。痰邪所导致的病，因其所停滞的部位不同，其表现的证就不同，同时易与气、湿、火、瘀互结，变化多端。痰蒙神窍，则精神恍惚，情绪不宁；痰阻胸膈，则心胸满闷，懊恼不安；痰邪停留咽喉，则咽中如有炙脔；痰气互结，则倦怠乏力，兴趣减退；痰与湿结，则情绪低落；痰火上扰，易发为脏躁，烦躁不宁，喜怒不定；痰瘀互结，则苦笑不休，甚则发为癫狂。围绝经期妇女本就脏腑功能衰退，正气偏于亏虚，而痰邪阻滞气机，损伤五脏功能的正常功能，是此病难治，迁延不愈的重要原因。
因痰导致的情志异常各有不同，因此治法也各有不同。痰留胸膈，痰多胸闷，心情低落，纳差，多用温胆汤加减[5]；对于痰气交结，咽中有异物感的常用半夏厚朴汤加减[6]；《古今医鉴·梅核气》用加味四七汤治疗“喜怒太过，积热蕴降”所致的梅核气。李振华教授[7]认为肝郁脾虚，是发病的根本，土虚木郁，脾土运化失职，痰浊内生，壅滞中焦，因此在《女科切要》中治疗妇人痰湿壅盛的经典方导痰汤的基础上，去人参、竹茹，加入白术、香附、郁金、乌药、栀子、莲子心、琥珀等创作“清心豁痰汤”。此方健脾疏肝，清心豁痰，对脾虚肝郁，肝阳上亢的脏躁疗效显著。杨震教授[8]提出“三型四法”的郁病治疗经验，将郁病类型分为肝气郁结、痰热瘀阻、心肾不交，并提出疏肝解郁、芳香化痰、活血化瘀、清热滋阴的四种治法。他认为郁病难愈的重要原因是因为痰热瘀阻，二陈汤和导痰汤仅能去气分中的痰，而此时痰热入血分，“桃红化浊汤”为杨震教授的经验方，此方芳香化浊，活血化瘀，由桃仁、红花、香薷、藿香、薏苡仁、茯苓、大枣、白茅根等药组成。除此以外，俞琦等人[9]运用温胆汤配合针刺百会、神庭、本神、三阴交等穴，对痰湿体质的广泛性焦虑患者有很好的疗效，极大的减轻了患者的焦虑，纠正其痰湿偏颇体质。
3.2. 痰与围绝经期不寐
围绝经期的不寐多表现为入睡困难，睡时多梦易醒，醒后不寐，甚或彻夜不眠严重影响女性健康和生活。据调查，围绝经期不寐的发生率约为64.82% [10]。围绝经期的不寐有虚实之分，其实者分为痰、瘀、湿、火、郁，病因涉及五脏六腑，而临床中很多久治不愈的患者总与痰浊有关。《济生方》中云“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”痰湿阻滞，气血不能上奉于心，心神失养则不寐；痰湿化热，痰火扰神而失眠；痰热上扰，胃气不和，升降失常则不寐。
对于痰热扰心的不寐患者，其主症为心烦不寐，胸闷呕恶，口苦痰多，目眩耳鸣，心悸等，可采用黄连温胆汤加减[11]，清热化痰，和中安神。因脾胃虚生痰者，可区分脾和胃，根据脾升胃降的特性，健脾升清化痰助眠可用温胆汤合四君子汤，和胃降浊化痰助眠可用二陈汤合平胃散[12]。因年老体弱肾阳虚衰，温煦失职，而生痰饮者，贾妮教授[13]认为济生肾气丸较金匮肾气丸，既能从本温补肾阳，又能治标祛湿化痰。除此以外，李美林等[14]使用Meta分析，发现针刺治疗围绝经期失眠有明显疗效。
3.3. 痰与围绝经期其他症状
围绝经期崩漏为围绝经期患者的多发症状，发生率高达70% [15]，表现为绝经期前后经血淋漓不尽或非时暴下不止，反复发作，日久不愈，甚至引起失血性贫血，《女科指掌·调经门》中“痰涎凝滞郁胸中，壅遏经隧气不通，血不归经因漏下，备金抑气可收功”。在治疗上，可以根据症状用旋覆花汤、半夏丸理气化痰，二陈汤燥湿化痰，当归贝母苦参丸活血化痰等[16]。
围绝经期异常出汗是围绝经期的常见症状，持续时间较长，严重影响患者的生活质量。汗病多由于人体阴阳失调，腠理开阖不利而引起，有自汗和盗汗之分[17]。《丹溪心法》曰：“风病多汗，风散气故也。痰症亦多汗，头眩逆也。火气上蒸，胃中之湿亦作汗。”痰湿内阻，致三焦气化不利，因此汗出。《证治准绳》言：“痰证冷汗自出者，宜七气汤，或理中降痰汤”。
围绝经期肥胖多表现为腹部中心性的肥胖。《素问·阴阳印象大论》中“年五十，体重，耳目不聪明矣。”表明妇人在五十岁左右会出现肥胖的情况。肝气郁滞，脾胃运化失常，痰脂堆积，导致肥胖。治疗上可选用半夏、橘红、茯苓配伍紫苏子、莱菔子等燥湿化痰，健脾渗湿从而消其肥胖[18]。
围绝经期眩晕多表现为眼前发黑或头晕或自己感觉视物旋转、走路欲倒，严重者可有恶心、呕吐等。《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”，痰浊上蒙清窍发为眩晕或痰浊阻滞，气机运行不畅，不达头窍发为眩晕。孔立教授[19]认为气虚痰蒙是围绝经期眩晕的主要病机，治疗应补气化痰开窍为主，常用当归黄芪汤合半夏白术天麻汤加减治疗。贾跃进教授[20]认为莱菔子除消食除胀的功效外还能降气化痰，可用于痰郁所导致的眩晕，痰和瘀可相互胶着，可用郁金、菖蒲治疗气湿痰瘀郁引起的眩晕。
此外，围绝经期记忆力减退发生率占76.54%，研究认为与体内雌激素降低有关[21]。健忘《丹溪心法》中提出“健忘，精神短少者多，亦有痰者。”痰浊阻塞脉络，脑失所养，发为健忘。王婷婷等人[22]认为可以从脾胃入手治疗痰浊，脾胃功能正常，气机升降有序，痰浊去则健忘愈，用藿朴夏苓汤配伍莱菔子、苍术等化痰行气，疗效明显。
4. 总结
调查显示，每位女性几乎都有围绝经期症状[23]，只是轻重程度、持续时间不同，有时严重影响患者的生活和家庭。然而，很多女性对该阶段认识匮乏，无法得到及时的治疗，作为医护人员应该提供优质的医疗服务，帮助她们度过这段时期。患者正经历着围绝经期这一特殊阶段，此时，身体的脏腑功能逐渐减弱，处于一个相对虚弱的生理状态。在这样的情况下，若是在辨治过程中发现患者同时患有痰邪、血瘀等实证症状，并不能简单地采取祛邪或者补虚的治疗方法。我们需要全面考虑，既要清除体内的邪气，同时也要注意保护体内的正气。
NOTES
*通讯作者。