1. 概述
眩晕是以头晕、目眩为主症的疾病。头晕是指感觉自身或外界景物旋转,目眩是指眼花或眼前发黑,二者常同时并见,故统称为眩晕 [1] 。轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则仆倒等症状 [1] 。早在《黄帝内经》中对眩晕就有相关论述,并将其采作“眩冒”、“眴仆”、“痫眩”等不同称谓,认为是髓海不足、邪犯人体或气血逆行不能上荣头面所得,此后历代医家多有论述。现代医学中,眩晕作为主证可见于高血压病、颈椎病、椎一基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、脑动脉硬化、贫血以及不明原因导致的发作性眩晕等。
2. 病因病机
引起眩晕的原因较多,历代医家的认识各有特点并不断完善。《黄帝内经》从肝肾立论,有肝阳上亢、肝风内动之说,如“诸风掉眩,皆属于肝”和“肾主骨生髓,髓海不足虚动而眩晕”。东汉·张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”认为痰饮是眩晕重要的致病因素之一。宋·严用和《济生方·眩晕门》曰:“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也。由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能所致。”提出六淫、七情可致眩晕。金·刘完素《素问玄机原病式·五运主病》言:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”主张眩晕应从风火立论。元代朱丹溪则有脾胃虚论说,脾失健运,化生痰湿,上扰神舍而眩晕,认为“无痰不作眩”,并有兼气虚、痰湿、痰火之别,又与感邪、七情及宿病诱发有关。明·张景岳《景岳全书·眩运》提出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”将眩晕分为虚实两端,但却强调“无虚不作眩”,对下虚而眩做了详细论述。虞抟《医学正传·眩运》言:“外有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然。”认为瘀血可致眩晕。该书又谓“眩运者,中风之渐也”,已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系……概而论之,本病的病因多以情志、饮食、体质、外伤等所致肝阳上亢、痰浊内阻、气血不足、肾精亏虚以及瘀血内阻为主,病机不外虚实两端:虚者多为气、血、精不足,脑髓不充,清窍失养;实者多为风、火、痰、瘀导致风阳内动、清窍不宁或清阳不升、脑窍失养而突发眩晕。临证亦常见本虚标实、虚实夹杂之证。
现代医学以不同病因将眩晕分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕,前庭性眩晕又分为中枢性及周围性眩晕,中枢性眩晕主要涉及脑部病变,而周围性眩晕多与前庭耳蜗系统受累有关。
3. 治疗
西医治疗各种原因导致的眩晕主要采取对因、对症治疗,以抗组胺药、抗胆碱药、血管扩张药等几大类药物为主,而这些药物长期应用易对于肝肾造成损伤,胃肠道反应大,且复发率高,与西医治疗相比较,中医治疗不仅有确切的疗效、明显的效果、持久的作用时间,而且患者容易接受,值得临床上大力推广 [2] [3] [4] 。中医治疗眩晕从整体观念出发,以补虚泻实,调整阴阳为原则,临床疗法以方药、针灸治疗及穴位按摩为主,针灸治疗还包括头针、眼针、腹针、耳针、电针等治疗方法,均具有较好的临床疗效。
4. 医案
4.1. 医案一
4.1.1. 病史
林某,女,68岁,退休工人,1994年8月17日初诊。主诉:反复眩晕发作2年,加重2天。患者素有高血压病史,自诉平时血压控制尚可。昨天生气后突发头昏目眩,视物旋动,如坐舟车,今晨起出现耳鸣、恶心、呕吐,故来求诊。辰下:血压160/110 mmHg。眩晕时作,所苦能自述,伴耳鸣,恶心、呕吐,腰酸,双下肢乏力,纳寐尚可。舌淡,苔白,脉弦细有力。
4.1.2. 辨病辨证分析
患者以“反复眩晕发作2年,加重2天”为主诉,属于祖国医学“眩晕”范畴。患者年老,肝肾阴虚,加之情绪不调,引动肝阳,阴虚不能制阳,肝阳上亢,发为头晕、耳鸣,甚见天旋地转;肝主筋,肾主骨,腰为肾之府,肝肾亏虚,筋骨及腰府失养,故见腰酸、双下肢乏力;肝郁横逆脾土,脾失运化,故见恶心、呕吐。舌淡,苔白,脉弦细有力均是肝肾阴虚,肝阳上亢之征象。四诊合参,辨证为“肝肾阴虚,肝阳上亢”之证。
4.1.3. 治法及具体操作
本病治宜滋阴潜阳,平肝熄风。穴位取百会、风池、太冲、内关、太阳、曲池,配合耳穴降压沟。
操作:常规消毒,百会、风池、太冲、内关、曲池诸穴均用28号毫针行提插捻转泻法,留针30分钟,每隔10分钟行针1次;太阳穴区按放血针行放血疗法;耳穴降压沟用王不留行籽贴压。术毕,休息半小时后复测血压为150/100 mmHg,自觉症状改善,无明显恶心、呕吐感。
配服
中药杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减,处方如下:
生地黄15 g,山药15 g,山萸肉12 g,茯苓9 g,泽泻9 g,丹皮9 g,枸杞12 g,菊花12 g,天麻12 g,钩藤12 g (后入),石决明30 g (先煎),怀牛膝10 g。3剂。
连治3次,眩晕基本消除,复测血压为140/90 mmHg,继续巩固2周,并嘱其注意调整情志。后随访,诸症皆愈,眩晕未再发作。
4.1.4. 按语
此例眩晕以肝肾阴虚,肝阳上亢为主。患者素体肝肾阴虚,情志不调,引动肝阳,直冲犯脑,故见眩晕。百会为巅顶之穴,可醒脑、开窍、定眩;风池为足少阳、阳维之会,位于头部,为近部取穴,可平肝熄风,祛风解毒,通利官窍,《腧穴学》云“主治眩晕”;太冲为肝之原穴,可平肝潜阳,内关与太冲属同名经配穴,二穴配伍,可加强平肝之力;太阳穴主治头部诸阳之证,通过泻络放血,可泻亢奋之实邪;曲池、耳穴降压沟为均治疗高血压的经验有效穴。再配中药杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减,方中生地黄甘寒质润,滋阴生津;山萸肉补肝、养肾、涩精;山药补益肝肾,收涩精气;泽泻清泄肾浊;牡丹皮清泄肝火;茯苓渗湿健脾,以助山药之健运;枸杞滋补肝肾,益精明目;菊花平肝明目;天麻合钩藤平肝、熄风、止眩;石决明咸寒质重,功能平肝潜阳,牛膝引血下行,并能活血。全方共奏滋阴潜阳、平肝熄风之力。
4.2. 医案二
4.2.1. 病史
王某某,女,44岁,干部,1996年10月3日初诊。平素偶有头晕不适已经8年余,但发作不重。近半年来头晕频繁,遇劳即发,渐次加重,作时天旋地转,时伴汗出,遂来求诊。辰下:时有头晕,身困乏力,精神疲乏,面色㿠白,食欲稍差,多汗出,寐尚可,舌质淡,苔薄白,脉沉。
4.2.2. 辨病辨证分析
患者以“眩晕反复发作八年余,加重半年”为主诉,属于祖国医学“眩晕”范畴。患者病程日久,耗伤脾胃,脾为气血生化之源,今脾失健运,气血乏源,清窍失养故发为头晕;脾司运化,主四肢,为气之源,脾虚运化无力,气血乏源,四肢不养,故见食欲不振、倦怠乏力、精神疲乏;气虚卫外不固,故见汗出;血虚不能尚荣头面,故见面色㿠白。舌质淡,脉细弱均为气血亏虚之征象。四诊合参,辨证为“气血亏虚”之证。
4.2.3. 治法及具体操作
本病治宜补气生血,健脾升阳为主。取穴:脾俞、胃俞、足三里、百会、风池、气海。
操作:常规消毒,风池用平补平泻法,余穴行提插捻转补法,留针30分钟,每隔10分钟行针1次,百会、足三里加
艾条熏灸
。
配服
中成药归脾丸,每日早晚各服9 g。治疗半月,头晕、乏力好转,续治一月,症状基本消失,后随访5年无眩晕发作。
4.2.4. 按语
本例系气血亏虚,清阳不升。《灵枢·卫气》认为:“上虚则眩。”气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故见头晕目眩。故穴先取脾俞、胃俞、足三里补益气血、培补脾胃;百会为各经脉经气汇集之处,有平衡人体的气血阴阳之功,用泻法可平肝潜阳,用补法则可升提气血,兼醒脑开窍,为治疗眩晕之要穴;风池为近部选穴,可疏调头部气血,与百会配合以充养脑髓而缓急治标;气海属任脉,为肓之原穴,人体先天元气聚会之处,主一身之气,有补益元气之功。归脾丸是由归脾汤制成的丸剂,由党参、炒白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、制远志、炒酸枣仁、龙眼肉、当归、木香和大枣(去核)十一味药组成,具有益气补血,健脾养心之功效。针药同治,生化气血、充养脑窍,则眩晕可除。
5. 体会
眩晕临床较多见,原因复杂,治疗时应查明原因,针对病因治疗。俞老基于临床治疗需要,将眩晕分为肝阳上亢、气血不足、痰湿中阻、胆经湿热、梅尼埃病及药物中毒眩晕诸型,在临床上重视辨证论治,善用补泻,灵活地运用针药结合治疗,并配合耳针、艾条、熏洗等治疗方法,故能取得更加满意的疗效。