1. 病例报告
患者男,60岁,因左涕中带血1月余于2022年2月20日来我院就诊治疗。患者1年前无明显诱因出现左鼻涕中带血,偶有鼻痒,喷嚏。专科检查:双鼻腔黏膜慢性充血,双下鼻甲肿大,鼻中隔左偏。副鼻窦CT示副鼻窦炎症,左侧息肉待排,右侧上颌窦囊肿可能(见图1)。鼻内镜示左鼻肿物(息肉?)、鼻炎(见图2)。2022-02-21在全身麻醉下行鼻内窥镜下左侧上颌窦、筛窦开放 + 左侧鼻腔鼻窦肿物切除 + 鼻中隔成形术。术中见左侧中鼻道内见分叶状新生物,来源于左侧上颌窦,开放并扩大左侧上颌窦口,开放左侧前后组筛窦,见筛窦粘膜水肿息肉样变,切除左侧鼻腔及上颌窦内肿物,见左侧上颌窦肿物根蒂位于上颌窦内侧壁,根蒂处骨质增生,予以刮除增生处骨质表面粘膜,生理盐水冲洗术腔,见左上颌窦内无肿物残留。术后病理示:(左鼻腔鼻窦病变组织)嗜酸性乳头状瘤(见图3)。
2. 讨论
起源于鼻黏膜上皮的Schneiderian膜的乳头瘤,也称为施奈德乳头状瘤,属良性肿瘤。1971年,Hyams 等 [1] 将其分型为内翻性、真菌样和柱状细胞型。Barnes等 [2] 根据柱状细胞乳头状瘤的颗粒状嗜酸性细胞质特点,将其称为嗜酸性乳头状瘤。
![](//html.hanspub.org/file/131-1577636x8_hanspub.png?20231120082454342)
Figure 1. CT of oncocytic schneiderian papilloma of the maxillary sinu
图1. 鼻腔上颌窦嗜酸性乳头状瘤的CT
![](//html.hanspub.org/file/131-1577636x9_hanspub.png?20231120082454342)
Figure 2. Nasal endoscope of oncocytic schneiderian papilloma of the maxillary sinu
图2. 鼻腔嗜酸性细胞乳头状瘤鼻内镜
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Figure 3. Pathology of oncocytic schneiderian papilloma of the maxillary sinu
图3. 鼻腔上颌窦嗜酸性细胞乳头状瘤组织病理学
根据WHO (1991年)上呼吸道肿瘤分类方法 [3] 分为3种组织病理类型:外生型或蕈状乳头状瘤(exophytic or fungiform papilloma, EP);内翻型乳头状瘤(inverted papilloma, IP);嗜酸性细胞乳头状瘤(oncocytic schneiderian papilloma, OSP)。其中以OSP最为少见 [4] ,约占3%~5%,国内报道少见。
1938年Ringertz等 [5] 首次报道了SP的特殊临床表现,即具有潜在的复发和癌变倾向。具有多次手术史及病史较长的IP患者易发生恶性转化。鼻乳头状瘤的发病机制目前尚不明确,Robinson、Roh等推测IP与与黏膜炎症反应有关 [6] [7] 。鼻息肉病和IP的频繁共同发生 [8] 。研究表明IP中有显着的炎性细胞浸润,特别是在低级别IP中。此外,鼻息肉病和IP的共同原发部位是中鼻道。多数文献报道认为人乳头瘤病毒HPV (human papilloma virus)感染与鼻乳头状瘤的发生密切相关。一般认为IP及EP与HPV6及HPV11感染有关,但目前研究未发现OSP与HPV感染有明显相关性。OSP发病年龄多在50岁以上,年轻患者少见,无明显性别差异 [9] 。
OSP多为单侧发病,临床表现与其他鼻腔鼻窦乳头状瘤无明显差异,与其发病部位及肿物大小有关,多为单侧鼻塞,流涕,偶有涕中带血,嗅觉改变及头痛等,但好发部位有所差别,IP好发于鼻腔的外侧壁、上颌窦、筛窦,较少发生于额窦、蝶窦及鼻中隔,OSP好发于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦,根据过往文献报道,其中上颌窦最为多见 [10] 。也有报道发病于鼻咽部的OSP,推测是:(1) 鼻窦OSP直接延伸至咽鼓管所致;(2) 胚胎发育过程中,外胚层衍生的Schneiderian膜发生异位迁移,成为鼓室和咽鼓管部的OSP [11] 。
鼻窦CT及MRI检查可显示病变范围,观察有无骨质破坏,提示病变性质,为手术治疗提供切除依据,但OSP的影像学表现与其他鼻乳头状瘤相比无特异性,故本病的确诊依靠病理学诊断,组织学表现为复层柱状上皮形成的乳头状结构,胞质内有大量的嗜酸性颗粒,上皮内可见微脓肿,其中充满黏液和中性粒细胞 [12] 。
手术治疗为OSP首选的治疗方法。随诊鼻内镜技术的成熟,鼻内镜手术治疗以其安全、微创等优点,常作为首选手术方式。基于影像学检查及术中探查结果,应将病变肿物及其周围水肿充血的粘膜一并彻底清除,从而降低复发及恶变的风险。
OSP与IP一样,尽管组织学上为良性肿瘤,但都存在复发性、组织破坏性及恶变性可能,病灶可侵犯邻近组织,甚至扩散至眼眶及颅内,有报道称OSP的复发率及恶变率较IP更高 [13] ,常见的癌变类型为鳞状细胞癌,此外还有粘液表皮样癌,鼻腔鼻窦未分化癌 [14] 。因此术中要完全切除肿物,尽量降低其复发及恶变几率,对术中怀疑恶变的可以行术中冰冻,对于合并癌性病变的患者,建议术后联合放疗治疗。术后注意定期随访,本例患者鼻内镜下完全切除肿物,已复查随访一年,无复发及转移。
NOTES
*通讯作者。