1. 引言
溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC)是一种由遗传背景与环境因素相互作用而导致的慢性炎症性疾病,临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,属于中医“久痢”“肠澼”“泄泻”“便血”等范畴 [1] 。UC的病因病机复杂,历代医家多有从“伏邪 [2] ”“浊毒 [3] ”“内疡 [4] ”等方面辨治,然从脏腑立论,此病当位在大肠,为脾胃所辖,常受肝之疏泄影响,如薛己所言“凡脾之得疾,必先察其肝。盖肝者脾之贼”,亦有研究表明UC与肝关系密切,从肝辨证施治具有重要意义 [5] [6] 。《西溪书屋夜话录》(以下简称《夜话录》)为清代名医王旭高系统性治疗肝病的论著,临床中肝病杂,诸病涉及肝者多,故书中“治肝卅法”以肝立论,遵诸病“应分法论治,为病不同,治法异耳”,详察病机,辨证施治。笔者详阅此书,将结合李云海教授临证经验,从肝气、肝火、肝风、肝体虚损四个方面对溃疡性结肠炎进行分述辨析。
2. 肝气疏泄渎职,乘脾犯胃,导致溃疡性结肠炎
肝气“横逆”、“郁结”均属肝气疏泄渎职,肝气疏泄“太过”或“无力”均会影响脾胃运化,导致大肠传导失司,清浊不分,精微、糟粕下注魄门;日久湿热蕴结,气血凝滞,郁火灼络,血败肉腐,以成痛泻下迫、便夹脓血、里急后重。王氏在《夜话录》总纲指出:“肝气、肝风、肝火,三者同出异名,其中侮脾乘胃,……,种种不同,故肝病最杂而治法最广。”强调了肝气与脾胃之间的密切联系。王氏所言“肝气病”,单指肝气横逆之证,不包含肝气郁结之“肝郁病”,但因二者均属肝气疏泄失常,且与情志因素密切相关,故笔者将其并行横向辨析。
临床中UC的发生、发展、恢复与精神心理因素密切相关,患者常表现有焦虑、悲观、抑郁、自卑、恐惧、易怒等负性情绪 [7] [8] ,此多属于肝气病或肝郁病。叶天士在《临证指南医案》中论及肝“体阴用阳”,《素问·生气通天论》亦有“阴者藏精而起亟也”。肝气全赖肝血滋养,故肝气、肝郁二病因肝藏血的多少而表现出不同的心理特质、情志反应以及相应的躯体化症状。
2.1. 肝气横逆,血充气勇
“横逆”者,肝气病,血充气勇,常表现为暴躁、易怒、胁肋胀痛等显性特征,如《知医必辨》云:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻。”肝气病者不可妄用重镇平息之法,因肝喜柔恶刚,当顺其疏泄之性,以疏肝理气治之,散亢逆之气于周身。肝气病轻者、病程短者,遵王氏疏肝理气方加减,择用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之类,毕其功于一役;属肝气病重伤阴或全身性肝气病者,则选用四逆散或柴胡疏肝散加减更宜。实验研究 [9] 表明四逆散可以通过抑制MIF、CD74表达及IκB-α的磷酸化、NF-κB活化,从而减轻促炎因子对结肠的损伤。前为治肝气病之大法,UC属脾胃系,故当“分法论治”,王氏指出肝气乘脾者,以脾虚为本,以脘腹胀痛为甚,《四圣心源·卷五》论及“腹痛根原”时明确“腹痛者,土湿而木贼之也”,当以“六君子加吴茱萸、白芍药、木香”温中培土泄木;肝气乘胃者,以肝旺为要,症见脘痛呕酸,以“二陈加左金丸或白蔻、金铃子”泄肝和胃。翁学运等 [10] 将86例溃疡性结肠炎患者,通过随机数字法分为2组,对照组予以柳氮磺吡啶,观察组予以左金丸合四逆散联合柳氮磺吡啶,观察组在肠镜下评分及降低YKL-40、HIF-1α、MMP-1的表达水平方面均优于对照组。
2.2. 肝气郁结,血亏气怯
“郁结”者,肝郁病,血亏气怯,既有恐惧、畏怯、抑郁、焦虑的情志表现,亦常有气郁、偏执的体质禀赋和人格特质,还有关节疼痛、眼部、皮肤等肠外躯体化不适,相较于前者,肝郁病的症状表现多具有“隐性” [11] 特征,复杂多变。王氏认为肝郁病者,当施之以“散肝”之法,此“散”非肝气病的疏散之意,而是舒肝解郁,遵《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之旨,当以健脾、养血、舒肝为要,方用逍遥散加减。彭志红等 [12] 通过对86名患者的临床研究发现,逍遥散加减治疗复发性溃疡性结肠炎性具有临床疗效显著,复发率低等优势。对于王氏“肝欲散,急食辛以散之”。之论,需以补足肝血为前提,诸如柴胡、煨姜、薄荷辛散之类宜为佐使,不可本末倒置。
3. 肝气化生火热,燔灼肠道,导致溃疡性结肠炎
3.1. UC急性期多属肝火
王氏论及“肝火病”时指出“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病,难以枚举。如目红颧赤,……,上下血溢皆是。”肝火亢盛,灼伤血络,上行于目者可见巩膜炎、虹膜炎等;冲逆肌肤者,可见结节性红斑、坏疽性脓皮病等;循喉咙之后,上颃颡者亦可见口腔溃疡等;下迫大肠则见腹痛、腹泻伴黏液脓血。
肝火病者,源于肝气病,一者禀肝气之刚烈,气热化火;二者肝热郁结,日久化火,其势急迫,病程较短,热炽于里而张扬于外,通身表里均见热象,甚则伴有充血、出血征象,暴躁、易怒的情志表现亦较肝气病更甚,常出现在UC急性期。肝气化火者,直当以龙胆泻肝之类苦寒直折;肝热化火者可用“羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草”之类苦辛清散。
3.2. UC缓解期多属肝热
《夜话录》全文虽只有“肝火”之名,然亦论及肝热,二者不可混为一谈。动则为火,静则为热,肝热病者,起于肝郁病,其势较缓,病程长,有化火之势,时而冲逆如肝火之作,情志表现逐渐由抑郁转变为焦虑、烦躁,发作与缓解交替,此与UC发病特点相符。UC属肝热病者,常以“热利”为表现,如《医宗金鉴》言厥阴下利“属于热者,消渴下利,下重便脓血也”。肝热源于肝郁,又与肠中之湿相合,故湿热蕴蒸更重,糟粕虽奔于肠,逼魄门,却重滞难出,故见欲下不下。至于治法,仲景意在木土合治,治木为主,对于热重势急者,当治热以寒,选方白头翁汤,以苦泻火燥湿,以辛散之,以涩固之,有研究 [13] 表明白头翁汤可调节肠道免疫反应,维持肠道免疫平衡,防治溃疡的结肠组织发生恶变,调节肠道微生态,调节肠道屏障功能等方面防治溃疡性结肠炎。王氏认为肝热者可用化肝煎之类清宣郁热。种种之法,皆能相其机宜。
4. 肝火旺极生风,窜肠为泄,导致溃疡性结肠炎
肝风源于肝火,如王清源《易方简义》所言:“火旺生风,内风旋扰,则曰肝风。”多“上冒巅顶,亦能旁走四肢”。但亦有李梴、程杏轩、唐容川、吴谦等多位医家指出“肝与大肠相通”,唐宗海就曾在《血证论》论及:“夫肠居下部,风从何而袭之哉。……,内则厥阴肝木,虚热生风,风气煽动而血下。”明确“肠风下血”即为“肝风下血”,可见肝风亦能夹火袭扰大肠,扰乱气机,灼伤肠络,迫血外溢,日久血热、湿浊绞结,化腐成脓,遂见痛泻下迫、便夹脓血、里急后重。
肝风乘脾,窜肠为泄,亦有称“肝泻 [14] ”者,其与UC的发病特点有诸多共性,即痛泻肠鸣、晨泻、泄泻便秘交替等。痛泻者,“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”(《医方考》),常表现为腹痛欲泻,泻后痛减,亦有泻而不爽,反复发作,此在《素问·至真要大论》中早有论及“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”,痛之所在,乃肝风鼓动肠腑,气机阻滞,然泻下之余气亦通,故泻后痛减;鸣之所因,为风性走窜,风水相激,故而沥沥有声,《医学正传》之痛泻要方即是基于此而创制。晨泻者,“胁肋常痛,痛连小腹,夜多不寐,每至五更,小腹左角一泛,急欲登厕,火性急速,一泻即止,此肝火泄泻之症也。”(《症因脉治·泄泻论》),此虽言肝火,亦为肝风,因肝风继发于肝火,常携火之余气,旺于寅卯,故常下迫于晨间。泄泻、便秘交替互作源于肝风之性,泄泻之因同如前述,便结难下是谓肠燥,肝风燥津,肠道失润,故不得下。
肝风继发于肝火,然本于肝阴血亏虚,故王氏推“补肝阴”合“搜肝”之法,“补肝阴”法其后详述;“搜肝”者,如王氏之言:“肝风门中,每多夹杂,则搜风之药,亦当引用也。”故在临床中常针对UC病机特点酌加“防风、白僵蚕”之类 [15] ,后世在不断拓展中亦强调了风药的运用宜轻不宜重,宜少不宜多,以免酿成温燥伤津,化火动血之弊 [16] 。
5. 肝体虚损罢极,三邪复生,导致溃疡性结肠炎
冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录·方脉泄泻合参》中强调肝乃“门户束要”,其虚则“闭束失职,而无禁固之权矣”,故治疗UC亦应实肝体以济肝用。王氏既将“补肝”法贯穿于全书,亦在文末设专篇论述,指出“无论肝气、肝风、肝火,相其机宜,皆可用之。”尤其强调在治肝诸法中以补肝之阴血为要,补血以养气,滋阴以制阳。
《素问·六节藏象论篇》言“肝者,罢极之本。”肝体虚损,则肝用不济,除变生气、风、火诸病,亦可导致所系形体官窍失慧,以现“疲累劳困”之象。如《四圣心源·天人解》中云:“筋膜者,肝木之所生也,肝气盛则筋膜滋荣而和畅”,肝虚则筋膜不能束骨而行关节,症见关节疼痛、酸胀、乏力、活动不利,此亦为UC常见肠外症状。故王氏常以“杞子、萸肉、沙苑蒺藜”诸药补肝之阴血恋气、恋阳;以“牡蛎、龙骨、磁石”等金石介类镇肝潜降;以“乌梅、白芍、木瓜”等味酸之品敛肝收纳,此三法可“相其机宜”施治于气、风、火诸病之中。
6. 验案掇菁
攀某,女,59岁。2022年04月10日因“间断腹痛、腹泻1年余,加重2月”就诊。1年前出现间断腹痛、腹泻,2022年02月11日医院肠镜检查示:慢性结、直肠炎;直肠息肉;胃镜检查示:① 慢性非萎缩性胃炎伴隆起糜烂;② 胃息肉,HP(−)。2022-03-01因“间断腹痛1年余,加重1月”住院,行乌司奴单抗治疗,疗效不显,遂出院。近2月继续加重,现脐周右下腹疼痛,便后痛减,胃脘喜温喜按,纳呆,嗳气,喜热饮,倦怠乏力,手足不温,冬季尤甚,眠差,平素急躁易怒。大便溏伴有黏液,无脓血,3~4次/日,小便调。55岁绝经。舌红苔白,脉弦细滑。西医诊断:溃疡性结肠炎;中医诊断:肠澼(寒热错杂,湿邪蕴肠)。治法:平调寒热,化湿止利。方药:乌梅15 g,细辛6 g,肉桂10 g,黄连10 g,黄柏10 g,当归10 g,太子参15 g,花椒6 g,干姜10 g,丹参10 g,麸炒白术15 g,茯苓10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,香附10 g,苍术15 g,砂仁10 g,浙贝母10 g,乌贼骨30 g,炙甘草6 g,鹿角霜10 g,厚朴10 g,枳实10 g,九香虫6 g,炒酸枣仁30 g。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。
二诊(2022年04月17日):自诉上方服用后疼痛次数减少,腹泻缓解,小便调,舌红苔白,脉弦细。方药:守上方九香虫加至10 g。14剂,煎服法同上。
三诊(2022年05月01日):饮食睡眠好转,腹痛频率减少,程度减轻,饮食不慎时伴有腹泻,小便调,偶有腹部胀满,舌红苔白,脉弦细。方药:守上方,去九香虫、酸枣仁,加沉香6 g,槟榔10 g,乌药10 g。7剂,煎服法同上。
上方服完守前方加减续服4月余,其后复诊反馈,腹痛腹泻已消失,饮食睡眠尚可,余无其他特殊不适。
按语:本例患者以腹痛、腹泻为主诉就诊,便次频并伴黏液样便,符合中医“肠澼”之病,其兼有胃脘喜温喜按,纳呆,嗳气,喜热饮,舌红苔白,脉弦细滑,此为寒热错杂,湿邪蕴肠之证。李云海教授指出此患者病位在肝、脾、胃、大肠,结合患者绝经时间及倦怠乏力,手足不温,冬季尤甚,眠差,平素急躁易怒等兼夹症状,认为此患者仍属于围绝经期综合征,当以治肝为首,又《伤寒论》第338条云:“蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”故首诊处以乌梅丸合香砂六君子汤加减平调寒热,化湿止利。方中乌梅配酸枣仁、当归,敛肝血,藏肝魂,一者使绝经后肝体虚损得以恢复,二者防止因肝体虚损导致肝用不济,继续变生气、风、火诸病。此患者肠热胃寒,常痛泻并作,急躁易怒,故以香砂六君子调补脾胃,黄连、黄柏清热燥湿;桂枝、蜀椒、细辛、干姜等辛温之品,温煦厥阴,散发肝气 [17] ,共济温中培土,泻木止利。余者辨症加入九香虫、乌贝散、厚朴、枳实等味,发挥止痛、敛酸、降气等效。
李云海教授认为《夜话录》总纲虽言“本虚标实,种种不同”、“肝病最杂而治法最广”,但“治肝卅法”仍为统一整体,肝气、肝风、肝火是一个完整的发病过程,在UC上则表现为不同分期特点,法无常法,全在“相其机宜”,见微知著,以常达变。从肝论治UC,需要辨病与辨证结合,疾病分期特点与证型特点结合,肠内表现与肠外表现结合,选择适宜治肝之法,以实肝体,复肝用,故而“气血冲和,万病不生”。
基金资助
2019年湖北高校省级教学团队建设项目([2019] 115)-中医临床经典教学团队。