1. 引言
阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是一种多发于老年人的、以记忆障碍为主的多种认知功能减退、个性改变及精神行为异常为主要临床表现的中枢神经系统退行性疾病，其主要病理特征为β-淀粉样蛋白异常沉积形成老年斑(Senile Plaques, SP)和过度磷酸化Tau蛋白聚集形成的神经纤维缠结(Neurofibrillary tangles, NFTs) [1]。目前，在全球范围内约4400万名AD患者，在美国，阿尔兹海默病已经成为65岁以上老人死亡的第四大原因 [2]，我国AD病例数以990万位居全球首位，其中65岁以上的老年人发病率高达6.5% [3]，根据国际阿尔茨海默病协会(ADI)《2020年世界阿尔茨海默病报告》 [4]，目前全球平均每3 s出现一个新的痴呆症患者，到2050年阿尔茨海默病患者人数将增加到1.52亿。由于其高致残率、漫长的治疗周期与高昂的治疗成本，随着年龄的增长，不仅严重影响患者生存质量，还对家庭、社会、医疗造成极大的负担 [5]。
2. 阿尔茨海默病(Alzheimer’s Disease, AD)的西医机制及治疗
现代医学研究发现阿尔茨海默病的作用机制主要有以下几种：① 胆碱能假说认为大脑基底层胆碱能神经元的退化和大脑皮层胆碱能神经传递功能的丧失，导致了AD病人认知功能的衰退 [6]。② 淀粉样蛋白级联假说认为AD的发病是由于大脑内异常的Aβ淀粉样蛋白产生和聚集，形成不可溶性的具有神经毒性作用的寡聚物所致 [7]。③ Tau蛋白过度磷酸化假说认为AD的发病是由于大脑皮层下和内侧颞边缘区中磷酸化的tau蛋白(p-tau)功能失调所致，Aβ蛋白的聚集加速了p-tau蛋白相关的神经变性的广泛扩散，引起神经原纤维缠结 [8]。近几年陆续提出其它几种假说，认为其与神经炎症反应、线粒体功能障碍、突触转导功能异常等有关，但各种病因常互相作用，相互影响，发病机制复杂，尚未形成统一定论 [9]。西医治疗尚无特效药，一般选用胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂、M1受体激动剂、促脑功能恢复药物、抗精神病药物治疗为主 [10]，选用西药治疗治疗对轻中度有效，但是易反复，且多有恶心呕吐等不良反应 [11]。
3. 阿尔茨海默病的中医认识与治疗
祖国医学对于阿尔茨海默病的治疗多以老年痴呆论治，记载散见于“白痴”、“痴呆”、“呆痴”、“健忘”、“郁”、“癫”、“善忘”、“呆病”、“癫狂”等篇，历代医家通过不断的探索研究，继承创新，逐渐完善痴呆的诊疗体系。认为其病因以年老肾衰，脑髓失养为本，瘀血、痰浊等阻滞为标 [12]。临床以补虚泻实为原则，治法多在补益脾肾，益精填髓基础上，兼以祛风化痰活血泻火。针灸作为中医特色疗法之一，对老年痴呆的治疗起着重要作用，研究表明，针灸可以通过改善患者细胞因子和血脂代谢 [13]，改善患者行为及认知能力 [14]，有效缓解老年痴呆症状和延缓老年痴呆的进程，且相对于其他疗法，更加安全有效，无不良反应 [15]，对探索治疗老年痴呆的方法具有重要意义。近年的研究更是表明，其作用机制与减少Aβ蛋白沉积等AD特征性病理变化、促进脑营养因子释放、提高脑神经细胞的可塑性、增强脑神经介质传递、减少脑内氧化应激、神经炎症、神经细胞凋亡和自噬、调节脑内糖代谢、增加认知功能关联脑叶活动以及调节肠道菌群等 [16] 有关。
4. 针灸从“治神调气”论治阿尔茨海默病
《灵枢·官能》言“用针之服，必有法则。”针灸治疗病种多样，针对不同的病症治法也多种多样，如何提纲挈领、执简驭繁的找出针对阿尔茨海默病的治疗就显得尤为重要，笔者认为“治神调气”便是其中关键。
阿尔茨海默病临床症状主要以神志的异常为主，如精神、认知、行为的异常，且其病位在脑，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》“脑为元神之府，以统全体。”神为人的精神，情志，举止等生命活动之统率。神由精气血津液化生，由五脏所藏，借由五脏精气涵养五神，如《灵枢·本神》所言“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”其中魂、魂是人的意识活动，意、志是人的理智，神则统摄五神表现于外。五神安守其位，则神识清晰、思维敏捷、神志正常，神气失常则可见五神的不同病变，故临床治疗当以治神为要。而神之所生所存皆五脏精气血的充足与否，依赖于人的整体机能，针灸对机体的影响是一种整体的双向良性调节，可以调动全身经气传导，激发人的正气以补益五脏，涵养神志。而《素问·宝命全形论》“凡刺之真，必先治神”，即言针刺时把握患者整体状态，患者神情安定，医者专守神气，充分调动患者积极性，也是从一个侧面反映了针刺对于治神的把握。
《素问·举痛论》言及“百病皆生于气”，脏腑气机失调，则百病丛生，阿尔茨海默病起于年老肾衰，先天元气渐消，后天之气生化乏力，清阳无以上达，脑髓失养故生痴呆。再加之气的升降出入失常，气机不畅，运化失司，代谢失常，水饮痰湿遂生，壅塞脑络，上扰清阳，邪气杂壅脑髓而致神机失用。故临床许多医生通过调畅气机来治疗阿尔茨海默病。而针灸调气，不仅仅可以通过调畅经气，促进气血运行以扶助正气；更可以通过其脏腑络属关系，调动脏腑元气，使五脏气调安顺。而作为“神气游行出入”点的俞穴，更是可以通过其针下感应，提供更精准的治疗，用调气的手段达到治神的疗效，调动全身正气，使其“身则缓节柔筋，心则和性调顺”。
笔者认为，治神既为调气之前提，为经气感传打下良好基础，也可在调气的过程中为针灸提供指引，促进气行，是针灸得气的基础；而调气作为一种手段，使全身经气顺畅，神得治则安。二者相互依存，使精神乃治。针灸从脏腑、经络与三焦之气来调气治神。
4.1. 通行三焦之气
年老所致的精气虚衰是老年痴呆的根本原因，而先天之经由肾所藏，借道三焦周流全身,从而激发、调节和维系五脏六腑的生理功能和活动，正如《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”而后天之精则是由由水谷精微化生，正如《灵枢·痈疽》“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”与《灵枢·五癃津液别》“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”所云，水谷先通过中焦泌糟粕，化生精微，然后再通过三焦运行以濡养五脏，气机受阻，则五脏不荣，百病从生。韩景献教授“益气调血，扶本培元”的“三焦针法”，重视调理气机，以膻中、中脘和气海为主穴调理三焦气机，即可固本培元，又可升清降浊，达到扶正祛邪的目的 [17]。现代实验表明，该针法能够减低SAMP10小鼠脑组织海马CA1细胞凋亡率，改善老年痴呆症状和提高其学习记忆的能力 [18]。经三焦针法针刺后，通过降低SAM小鼠血脑屏障通透性，提高学习和记忆功能，改善老年痴呆的症状 [19]。
4.2. 通调脏腑之气
4.2.1. 疏肝调气
《辨证录·健忘门》言：“呆病之成必有其因，大约其始也，起于肝气之郁”。肝主疏泄，对全身气机调畅的中心环节，是机体全身气血津液代谢的枢纽，肝气郁结，疏泄失职，可滋生水湿痰饮等病理产物，且肝郁气滞日久，痰浊瘀血之浊邪输布不及，扰神清明，脑髓失养，痴呆遂生。肝藏血，为魂之居，肝藏血失常，则神魂失养离居，魂不得安，这也就是现代心理学所说的，思维、创新等能受到影响 [20]。清代刘鸿恩在《医门八法》提到：“肝为万病之贼”，肝为刚脏，易亢易逆，其病常可延及它脏，进一步加重气血运行不畅的情况，致五脏失养，迁延至脑。故调理枢机，使肝气疏通，全身气机畅达在老年痴呆的防治中有着重要作用。而现代研究表明，长期不良情绪导致肝气郁结可造成人体端粒酶活性降低，下丘脑–垂体–肾上腺皮质(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)轴过度激活、交感–肾上腺髓质(sympathetic adrenal medulla, SAM)系统兴奋，从而引发患者认知功能下降的机制 [21]。选择三阴交、太冲疏肝理气通过提高患者思维力、记忆力等对改善中风后老年性痴呆的生活质量有显著疗效 [22]。
4.2.2. 调脾肾气
老年痴呆病位在脑，脑为髓海，肾为先天之本，主骨生髓，上充脑髓，正如《灵枢·经脉篇》：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《医学入门·天地人物气候相应图》：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之。”故肾中精气不足，则脑髓无以生化，而肾中精气互化，肾精不足，肾气无以化生，则脑髓空虚。而脾胃为后天之本，运化水谷精微，充盈五脏，脾胃虚则生化无源，脑髓渐消。随着年龄老去，先天逐渐不足、后天生化渐弱，脑髓空虚，发为痴呆。且脾肾之气渐衰，津液失运化代谢，痰浊饮邪阻窍，痴呆之症渐重。临床针灸多选用足三里，脾俞，肾俞等补益脾肾，现代研究证明肠道菌群可以通过“肠道微生物–肠道–大脑轴”影响大脑功能 [23]，电针针刺足三里可以保护肠粘膜，降低肠道通透性 [24]，延缓老年痴呆的进展。电针针刺肾俞可以降低脑兴奋氨基酸，来改善其学习记忆能力 [25]。现代研究表明针刺以上穴位对改善老年痴呆患者日常生活能力，减轻症状有着重要作用 [26]。《标幽赋》中言“用大钟治心内之呆痴”，针刺大钟通脑益髓，使脑充神旺，因此，在临床上，大钟穴也作为经验常用穴用于治疗老年痴呆。
4.3. 调经络之气
督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，其行“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，人属于脑。”(《难经·二十八难》)，《医学衷中参西录》指出：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”既是肾精化生脑髓上输至脑的通路，《素问·骨空论》言其“贯脊属肾”，“上贯心”，与各脏腑关系也很密切，且交接各阳经，如与手、足三阳会与大椎，阳维脉交会于风府、哑门等，各阳经之阳气通过督脉上输清阳，荣脑髓，而头为诸阳之会，两者相互贯通，若督脉不通，则清阳不升，出现健忘、神志不清等脑髓失养症状，正如《灵枢·经脉》所言“督脉，虚则头重。”故针灸治疗老年痴呆多从督脉穴论治。现代研究证明，针刺督脉穴可以增强中枢胆碱能系统的活动，从而改善大脑学习记忆功能障碍 [27]，降低兴奋性氨基酸，降低脑损伤 [28]；改善海马脑血流量，保证脑部功能 [29] 几项机制来治疗老年痴呆。且除了针刺，艾灸督脉也取得了良好疗效，现代研究发现，艾灸可以通过激活细胞自噬来降低损害，保护脑组织 [30]。改善认知与记忆能力 [31]。
5. 小结
进入21世纪以来，老龄化进程的加剧所带来的老年人健康问题也越来越严重，阿尔茨海默病的人数也迅速上升，面对尚无特效药治疗的老年痴呆，亟需探寻多样化的措施来防治，针灸作为一项中医特色疗法，经过长期研究发现对治疗老年痴呆具有积极作用，针灸以调气治神为原则，通过通调脏腑之气以扶正安神，通行三焦之气激发脏腑机能，强健经络以沟通脑与脏腑，多方协作以期脑部功能的恢复与补益脑髓，为老年痴呆的治疗提供思路与指导。