1. 引言
流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF)又名肾综合征出血热,是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,典型临床表现为发热、出血、肾脏损害三大主要特征,按临床病理演变可分为5个期:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 [1]。中医认为本病是由于感受温热疫毒所致,分别以“疫斑”、“疫疹”等命名。刘纳文等 [2] 认为本病属中医学温疫范畴,系由疫疠毒邪感染所致。本病多数在秋冬或春季发病,发于春季的流行性出血热,其疫毒多兼有温热病邪性质;发于秋冬季的流行性出血热,其疫毒多兼有湿热病邪性质。但由于患者体质不同,也可以见到发于春季兼湿热性质,发于秋季兼温热性质 [2]。本文遵循循证医学原则,从文献整理入手,通过对流行性出血热的证候分析,总结出本病的常见证候分布,并探讨其演变规律。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索和分析
本研究选择中国知网网络出版总库(CNKI)、万方数据资源库、维普期刊资源整合服务平台(VIP)作为现代文献的数据来源。为了减少文献遗漏,首先以“流行性出血热/肾综合征出血热”为主题词进行大范围模糊检索,然后通过人工阅读逐步筛选。以CNKI为例,选择文献类型为“学术期刊”,学科范围为“医药卫生科技”,选择“主题词”搜索“肾综合征出血热/流行性出血热”。检索时间范围为1980年1月1日~2019年6月1日。万方、VIP的检索策略与CNKI基本保持一致,其中维普的检索时间范围为1989年~2019年,万方检索时间范围为1980年~2019年。
2.2. 纳入标准
1) 明确诊断为流行性出血热或肾综合征出血热的文献;
2) 有具体的中医症状表述。
2.3. 排除标准
1) 研究主题是流行性出血热或肾综合征出血热的并发症、继发症、合并症的文献;
2) 对于研究内容和数据雷同的文献,经判断为同一研究后,选择资料最完整的一篇;
3) 研究内容为古代医籍中流行性出血热或肾综合征出血热的证候、症状的文献。
2.4. 中医名词、证候等统一规范
文献中中医名词、证候等统一规范过程及参考标准按照《中医诊断学》和《中医药学名词》的相关内容对文献中出现的症状名称进行规范和统一 [3] [4],如:“烦躁不安”规范为“烦躁”;气营两番和气营俱燔,统一为“气营两番”。
2.5. 数据提取与质控
将文献中涉及到的症状名称及其所处时期挑出,保存到excel软件中。同时附上该文献的题目、所出杂志名称、作者等文献信息。一篇文献成一行。挑选过程采用2人独立工作原则。对录入内容进行质控:如录入数据一致性校对,异常值、缺失值核对,及时核实更正补充。
2.6. 统计分析
采用excel软件建立统计数据库,应用SPSS19.0统计软件,对入选文献的类型、文献名称、辨证诊断标准来源、规范化处理后的证型及症状频次进行描述性统计分析,得出中医证候、症状分布基本规律。
3. 结果
3.1. 纳入文献
根据检索策略,CNKI共检索出12,734篇文献,VIP检索结果为10,111篇,万方为11,389篇。利用CNKI-study软件进行文献阅读和管理,将收集的文献用人工阅读法按纳入、排除标准取舍,最终筛选出流行性出血热中医药临床文献共469篇。含有中医症状描述的文献96篇,剔除4篇仅描述并发症的文献,共计92篇。
3.2. 总体情况
症状频数分布总情况:196种症状,症状出现总频次为1795次;其中口渴、烦躁、身热斑疹、面赤、呕吐、头痛、尿少、腰痛、恶心、发热等症状出现频数在40次以上。363条数据记录脉象;舌象中171条记录舌质,132条记录舌苔。详见表1~2。
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Table 1. Distribution of symptom frequency
表1. 症状频数分布总情况
Table 2. Distribution of frequency of tongue pulse
表2. 舌象脉象频数分布总情况
辨证方法包括:卫气营血辨证、脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证等,其中卫气营血辨证占58.5%。两种辨证方法组合占55.5%,其次为单用一种辨证方法占41.7%。详见表3~4。
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Table 3. Application of syndrome differentiation method
表3. 辨证方法应用情况
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Table 4. Combination of syndrome differentiation methods
表4. 辨证方法组合情况
3.3. 按分期分类证型分布情况
按5个分期分类:参照1989年国医大师周仲瑛制定的《流行性出血热中医诊断疗效评定标准》 [5] 进行症状整理归纳证型。92篇中按分期明确提及证型的文献为39篇。流行性出血热疾病5个分期证型分布,发热期以气营两番证(31.03%)、卫气同病证(17.24%)为主;低血压休克期气阴欲(15.15%)、脱气阴耗竭(12.12%)为主;少尿期期以热郁津伤证(40.91%)、热入营血证(13.04%)为主;多尿期以阴虚热郁证(33.33%)、肾气不固证(25.00%)为主;恢复期以气阴两伤证(66.67%)、肾阴亏虚证(33.33%)为主。具体如下:
1) 发热期主要证型
发热期共有20篇文献明确提及,具体证型及主要症状如下:
卫气同病证(17.24%):恶寒,发热,出汗,头痛,眼眶痛,腰(身)痛,口渴,面红,颈胸潮红,恶心,面睑浮肿,舌红,苔薄白腻或薄黄,脉浮滑数;
气营两番证(31.03%):发热,口渴,面红目赤,烦躁,腹痛,身热斑疹,便秘,便血,舌质红或绛,苔黄或黄燥,焦黑,脉数洪大;
湿热遏伏(10.34%):发热,身腰痛,烦躁,胸脘痞闷,呕吐,恶心,腹胀,无汗,大便不爽,身热斑疹,舌红,苔黄腻,脉滑数。详见表5~7。
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Table 5. Syndrome types of the fever phase
表5. 发热期辨证分型情况
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Table 6. Symptom frequency of the fever phase
表6. 发热期症状频次分布情况
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Table 7. Frequency of tongue pulse of the fever phase
表7. 发热期舌脉象频次分布情况
2) 低血压休克期主要证型
低血压休克期共有16篇文献明确提及,具体证型及主要症状如下:
热毒炽盛证(6.06%):发热或高热,烦躁,面红,谵语,神志淡漠或恍惚,口渴欲饮,肢厥,胸腹灼热,或见便秘,尿赤,腹痛或腹胀,便血或尿血、衄血,或身热斑疹,舌红或红绛,苔干,脉细数;
气阴耗竭证(12.12%):发热,烦躁,神疲乏力,身热斑疹,口渴不欲饮,出汗,少尿,舌质红、少津,脉细数无力或脉微欲绝;
气阴欲脱或气阴两脱(15.15%):烦躁,口渴,乏力,出汗,神情淡漠,神昏,神疲,呕吐,恶心,少尿,尿闭,面色苍白,肢冷;
正虚阳亡证或阳气欲脱(12.12%):面色苍白,口唇青紫,肢厥,冷汗淋漓,神志淡漠或昏迷,面睑浮肿或肢体水肿,舌质淡白,脉微细或沉伏。详见表8~10。
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Table 8. Syndrome types of the hypotension shock phase
表8. 低血压休克期辨证分型情况
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Table 9. Symptom frequency of the hypotension shock phase
表9. 低血压休克期症状频次分布情况
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Table 10. Frequency of tongue pulse of the hypotension shock phase
表10. 低血压休克期舌脉象频次分布情况
3) 少尿期主要证型
少尿期共有24篇文献明确提及,具体证型及主要症状如下:
热郁津伤证(40.91%):口干,身热斑疹,口渴心烦,尿血,少尿,腹痛,腰痛,舌质红少津,苔黄燥,脉细数;
热入营血(13.04%):发热,口渴,少尿,尿闭,身热斑疹,谵语,神昏,失眠,吐血,尿血,便血,发热,舌绛,苔黄或苔黑,脉数涩;
湿热蕴结证(13.04%):腹胀,腹痛或拒按,大便秘结,少尿,甚则尿闭不通,或有血尿,尿中夹有血性膜状物,或有身热,舌质江绛或绛紫,苔黄燥、或焦黄,脉滑数或细数。
详见表11~13。
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Table 11. Syndrome types of the oliguria phase
表11. 少尿期辨证分型情况
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Table 12. Symptom frequency of the oliguria phase
表12. 少尿期症状频次分布情况
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Table 13. Frequency of tongue pulse of the oliguria phase
表13. 少尿期舌脉象频次分布情况
4) 多尿期主要证型
多尿期共有15篇文献明确提及,具体证型及主要症状如下:
阴虚热郁证(33.33%):头晕,耳鸣,口燥,咽干,面热,腰酸膝软,尿清长,便秘,舌红,舌少津,脉弦,脉细,脉数;
肾气不固证(25.00%):尿频,多尿,腰酸膝软,耳鸣,头晕,神疲乏力,嗜睡,易汗,舌质淡、苔黄或白,脉细无力;
脾虚湿蕴证(8.33%):气短自汗,倦怠懒言,纳呆,便溏,腹胀,口干,舌质淡,舌苔腻色白或黄,脉细弱或细缓;
气阴两虚或气血两亏(25.00%):发热,面热,尿频,色黄而灼热,口干,多饮,头晕,腰酸,手足心热,失眠,舌质红,苔干少津,脉细数或脉沉细。详见表14~16。
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Table 14. Syndrome types of the polyuria phase
表14. 多尿期辨证分型情况
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Table 15. Symptom frequency of the polyuria phase
表15. 多尿期症状频次分布情况
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Table 16. Frequency of tongue pulse of the polyuria phase
表16. 多尿期舌脉象频次分布情况
5) 恢复期主要证型
恢复期共有12篇文献明确提及,具体证型及主要症状如下:
气阴两伤证(气血两亏) (66.67%):疲倦乏力,短气,心慌,易汗,内热心烦,口干,头昏,腰酸,小便频,舌质淡红,苔薄,脉细数;
肾阴亏虚证(肾阴未复) (33.33%):腰膝酸软无力,头昏耳鸣,形体消瘦,口干,或有盗汗,舌红、少苔,脉细。详见表17~19。
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Table 17. Syndrome types of the recovery phase
表17. 恢复期辨证分型情况
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Table 18. Symptom frequency of the recovery phase
表18. 恢复期症状频次分布情况
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Table 19. Frequency of tongue pulse of the recovery phase
表19. 恢复期舌脉象频次分布情况
4. 讨论
卫气营血辨证理论的特点是规律性很强、阶段性分明。其生理基础是《黄帝内经》所云“营卫气血”,其病机变化的层次是“卫气营血”,与具体病位的联系并不明显,这与“病位清晰”的五脏六腑显然有别,与吴鞠通的三焦辨证之“病位明确”亦显然有别。郭选贤认为:临床上也常有相兼证候群,即兼有卫、气、营、血证候群中的某2个以上的证候所组成的证候群,如卫气同病,气营同病等 [6]。因此临床上也采用结合脏腑辨证,明确病位,更有利于施治 [7]。
流行性出血热作为难治性外感热病,病机往往并不单纯,有初期、进展期、恢复期等阶段,期间也可出现变证,又因患者个人体质差异,会加重病机的复杂性。辨证方法以卫气营血辨证为主(占58.5%),起病时卫分证常不明显,往往直接演变成卫气同病证或气营两番证 [8]。本病多从火化,火易伤津,阴津耗损贯穿疾病始终,整个病程中存在着病机的不断演变。但由于患者体质不同,可以见到发于春季兼湿热性质,发于秋季兼温热性质。在病机上分为温热和湿热两种,温热型主要是温热毒邪侵入人体,出现温热病的一系列病理变化,其传变大致按卫、气、营、血规律进行。万友生等 [9] 认为湿热型以湿毒为主要病因,湿闭三焦是本病的主要病机。发热期表现为卫气同病证候,并向气营两番转变,也表现为湿热郁伏膜原。低血压休克期热像加重演变为热毒炽盛,津液耗伤严重向气阴耗竭转变,甚而导致气阴两脱、正虚阳亡。少尿期主要证候为热郁津伤证和湿热蕴结证;多尿期主要证候为阴虚热郁、肾气不固和气阴两虚;恢复期主要证候为气血两亏或肾阴亏虚。多尿期和恢复期证型部分重合。此外,在气分甚至卫分阶段,邪热多已波及营分,往往重叠兼夹,两证并见,而气营两番证基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期,表现为“病理中心在气营”,兼以脏腑辨证可见:发热期多为肺胃津伤,低血压休克期热厥证多见心肾阴虚,津气耗伤,少尿期多为肾阴耗伤,热郁下焦 [10]。因此,通过以卫气营血辨证为主结合脏腑辨证,整体存在着卫气同病、气营两番、热毒炽盛、热入营血、气阴耗竭、正虚阳亡、肾气不固、气血两亏的证候演变规律。
基于现代文献对流行性出血热辨证分布的分析归纳,为今后制定中医药治疗流行性出血热临床指南提供支撑,以期规范化指导临床,并能通过临床应用和疗效判定为依据进一步优化相关证型。
基金项目
国家十三五传染病重大专项课题《流行性出血热等发热伴出血证候群方向中西医结合治疗方案研究》(2017ZX10305501-002)。