摘要: 目的：应用
99mTc-DTPA肾动态显像评估肾结石并积水患者术后患肾残余功能的恢复情况。方法：经B超和静脉肾盂造影(IVP)确诊为肾结石并积水的患者30例(患肾53只)，所有患者手术前后均进行
99mTc-DTPA肾动态显像测定分肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)。结果：30例受检患者的53只患肾术前
99mTc-DTPA肾动态显像均提示有残余肾功能，其中功能重度受损患肾27只，术前GFR为(6.16 ± 2.06) ml/min，术后GFR为(11.06 ± 5.96) ml/min；功能中度受损患肾22只，术前GFR为(17.13 ± 5.58) ml/min，术后GFR为(24.43 ± 7.20) ml/min；功能轻度受损患肾4只，术前GFR为(36.51 ± 4.71) ml/min，术后GFR为(46.67 ± 3.77) ml/min。肾功能轻度受损组、中度受损组及重度受损组与术前相比，GFR均有明显升高，差异有统计学意义，(P < 0.05)。结论：
99mTc-DTPA肾动态显像不仅能够提供分肾的GFR值，而且能够早期、无创的评价肾结石并积水患者术后患肾(分肾)功能恢复情况，为手术决策提供可靠的参数。
Abstract:
[Objective] Application of 99mTc-DTPA renal dynamic imaging to evaluation of residual renal function in postoperative patients with renal calculus with effusion. [Methods] 30 cases of renal calculus with effusion patients diagnosed by ultrasonic and intravenous pyelography (IVP) (53 kidneys), renal glomerular filtration rate (GFR) were measured by 99mTc-DTPA renal dynamic imaging in all preoperative and postoperative patients. [Results] 53 kidneys all have residual renal function by renal dynamic imaging in preoperative in 30 cases of patients, 27 kidneys with Severe functional impairment, preoperative GFR (6.16 ± 2.06) ml/min, postoperative GFR (11.06 ± 5.96) ml/min; moderate impairment of renal function in 22 Kidneys, preoperative GFR (17.13 ± 5.58) ml/min, postoperative GFR (24.43 ± 7.20) ml/min; 4 kidneys with Impaired renal function, preoperative GFR (36.51 ± 4.71) ml/min, postoperative GFR (46.67 ± 3.77)ml/min. Compared with the preoperative group, GFR was significantly increased in all three groups, the difference was statistically significant(P < 0.05). [Conclusions] 99mTc-DTPA renal dynamic imaging can not only provide the renal GFR, but also can assess the repaired degree of renal function in postoperative patients, provide reliable parameters for surgical decision-making.
1. 引言
肾结石并积水是一种多发病，常为单侧，中度或重度肾积水若不能及时治疗，患肾长期受压，将导致肾功能的不可逆性损伤 [1] 。重度肾积水并肾功能严重受损通常为手术指征，因此，术前及术后患肾残余功能的准确评估均具有重要的临床意义。肾动态显像因能够无创、灵敏的检测患者的分肾功能而被广泛用于临床 [2] 。本研究对30例肾结石并积水患者分别进行了术前及术后的肾动态显像，对术前及术后分肾GFR进行对比分析，现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择海南医学院附属医院2014年1月至2016年12月在我院泌尿外科住院或门诊经泌尿系B超和IVP等检查确诊的肾结石并积水患者，上述患者均行尿素氮和肌酐抽血检查；共30例，其中男性23例，女性7例，年龄范围23岁~85岁，平均年龄(54.5 ± 16.6)岁，以上病例轻度积水患肾4只，中度积水患肾22只，重度积水患肾27只，所有病例均于术前及术后1~12个月进行99mTc-DTPA肾动态显像。
2.2. 纳入及排除标准
2.2.1. 纳入标准
① 成年人(年龄 ≥ 18岁)；② IVP诊断为肾结石并泌尿系超声诊断为肾积水患者，肾积水的定义参考照现代超声诊断学 [3] 。超声诊断结果按照肾实质厚度及集合系统分离程度分级，1) 轻度肾积水：肾实质和肾外形均正常，肾集合系统分离程度1~2 cm。2) 中度肾积水：肾实质轻度变薄，肾外形轻度增大，集合系统分离程度2.1~3.5 cm。3) 重度肾积水：肾脏体积明显增大，肾实质受压变薄或完全萎缩，集合系统分离程度 ≥ 3.6 cm；③ 术前及术后1~12月均于我科行99mTc-DTPA肾动态显像。
2.2.2. 排除标准
① 既往患有高血压、糖尿病、痛风性关节炎等疾病；② 非首次手术解除梗阻的患者；③ 影像学资料缺失；④ 术后显像时间 > 12个月。
2.3. 仪器与方法
仪器：设备为GE公司生产的 Millennium MG/MyoSIGHT SPECT系统, 采用低能通用型准直器，能峰140 keV。
显像剂：放射性核素为99mTc-DTPA，其放射化学纯度 > 95%，注射剂量4 mci/例(0.6 ml ~ 0.8 ml)。
方法：① 检查前3天停服任何利尿药物或IVP检查，注射显像剂前、后分别用探头测量注射器(注射器约距离探头30 cm) 30 s的放射性计数。②接受SPECT99mTc-DTPA肾动态显像的患者，于检查前30 min饮水300 ml，排尿后，仰卧于检查床上，探头视野包括双肾及膀胱，2探头采集并尽量贴近患者腰背部。③ 由肘静脉“弹丸”式注射99mTc-DTPA约4 mci，注射后即刻动态采集，共2时相21 min，灌注相以2秒/帧的速度采集30帧，共1分钟，功能相以1分钟/帧的速度采集20帧，共20 min。图像处理时首先输入患者身高、体重、显像剂名称、显像剂剂量等信息，然后应用感兴趣区(ROI)技术处理原始图像，按Gates法 [4] 得出总GFR和分肾GFR，处理后自动生成双肾的时间-放射性活度曲线(time activity curve，TAC)即肾图。④ 检查时患者平卧于SPECT检查床上，保持体位不变直至检查完毕。⑤ 术前及术后的所有患者均接受SPECT99mTc-DTPA肾动态显像检查共2次，所用数据采集和影像重建条件相同。
2.4. 结果的判读
影像视觉阅片标准，由我科两名有经验的医师进行结果判读及图像处理，依据中华人民共和国卫生部医政司主编《核医学诊断与治疗规范》和中华医学会主编《临床技术操作规范核医学分册》规定的要点，结合患者肾血流灌注、GFR、肾图曲线变化对患肾术前及术后的资料进行比对。
根据肾动态显像仪器Gates法处理程序测得患肾GFR，采用ROI技术定量处理数据，GFR(单肾) < 10 ml/min提示肾功能重度受损；10 ml/min ≤ GFR (单肾) < 30 ml/min提示肾功能中度受损；30 ml/min ≤ GFR (单肾) < 45 ml/min提示肾功能轻度受损；GFR (单肾) ≥ 45 ml/min提示肾功能正常。
2.5. 统计学处理
应用SPSS18.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以
表示，采用配对t检验。
3. 结果
在53只受检患肾中，99mTc-DTPA肾动态显像术前均提示有残余肾功能，其中功能重度受损患肾27只，术前GFR为(6.16 ± 2.06) ml/min，术后GFR为(11.06 ± 5.96) ml/min；功能中度受损患肾22只，术前GFR为(17.13 ± 5.58) ml/min，术后GFR为(24.43 ± 7.20) ml/min；功能轻度受损患肾4只，术前GFR为(36.51 ± 4.71) ml/min，术后GFR为(46.67 ± 3.77) ml/min。
肾功能轻度受损组、中度受损组及重度受损组与术前相比，GFR有明显升高，差异有统计学意义，(P < 0.05)。见表1。
4. 讨论
肾结石并积水是泌尿外科常见疾病，重度肾积水并肾功能严重受损通常为手术切肾指征，准确评估此类患者患肾残余功能对治疗方案的选择具有重要的指导意义 [5] 。结石所致肾积水属梗阻性肾病，如能及时发现和解除梗阻，患肾功能有可能部分或全部恢复，因此准确评估术后患肾功能是否恢复以及恢复的程度具有重要的临床价值 [6] 。
GFR是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量(ml/min)，无论对于急性或慢性、小儿或成人肾脏病患者，GFR均是评估肾脏功能的一个非常敏感的指标，通过GFR的测定可以评估治疗效果、调整治疗方案以及为判断预后提供参考指标 [7] 。用于测量、估算GFR的方法较多，其中测定GFR的内源性物质中最常用的是血肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)，胱蛋白酶抑制物(Cys C)，有学者认为Ccr和Cys C要优于Scr [8] 。但肌酐受年龄、性别、人种、食物以及肾小管重吸收的影响较大，而测定Ccr还需准确留取定时尿量，患者的顺应性差，因此国外专家学者认为Ccr作为GFR的标志物并不理想，正在逐渐淡出GFR的标志物行列 [9] 。其他用于测定GFR的方法包括静脉肾盂造影(intravenous pyelography, IVP)，系经静脉注入造影剂、由肾脏排泄至尿路而使整个泌尿系显影的一种检查方法；以及CT尿路造影(computed tomography, CTU)与磁共振尿路成像(magnetic resonance urography, MRU)，其中后者费用较高，且无定量评价作用，故临床应用受到一定的限制。IVP除能了解患肾功能外，还可确定泌尿系梗阻部位及检出一些X线平片无法检出的结石，判断腹膜后病变与泌尿系器官的关系，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义，已成泌尿系结石的诊断及决定患者进一步治疗措施的常规检查方法。但因检查结果仅能从影像学上了解分肾功能的大致情况，而且对肾功能不良的患者有诱发急性肾衰竭的可能，部分患者可导致过敏反应，因而有一定的局限。如果IVP显示患肾不显影，则提示肾功能丧失可能，但部分研究认为IVP不显影的患者手术解除梗阻后部分肾功能可不同程度恢复 [10] ，因此，IVP不显影不能提示患肾无功能。有研究表明 [11] 肾功能受到轻、中度损害时, IVP反映受损程度不够准确，在肾功能严重受损时，只要保留总肾功能的10%便可被肾动态显像显示而此时IVP却显示无功能。类似的研究也表明肾功能损害到一定程度将影响IVP对肾功能的评价 [12] 。
肾动态显像是集形态和功能为一体的影像技术，因其简便、无创、准确、价格低廉，能同时得到分肾GFR、肾图和肾脏血流灌注、形态等方面的信息，并提供分肾是否受损、受损的严重程度等重要参考指标 [13] ，成为目前临床最常用的方法。
Table 1. The change of GFR in preoperative and postoperative
表1. 术前术后患肾GFR值的变化
本研究应用SPECT99mTc-DTPA肾动态显像检查评价肾结石并积水患者术前及术后患肾(分肾)残余功能及功能恢复程度，并提出量化指标，对指导患者临床治疗、手术术式的选择、早期并准确评价肾功能等方面起到良好作用。
本研究的53只受检患肾99mTc-DTPA肾动态显像术前均提示有残余肾功能，根据术前GFR值分为轻度受损组、中度受损组和重度受损组，术后1~12个月进行第2次肾动态显像，其中功能重度受损患肾27只，术前GFR为(6.16 ± 2.06) ml/min，术后GFR为(11.06 ± 5.96) ml/min；功能中度受损患肾22只，术前GFR为(17.13 ± 5.58) ml/min，术后GFR为(24.43 ± 7.20) ml/min；功能轻度受损患肾4只，术前GFR为(36.51 ± 4.71) ml/min，术后GFR为(46.67 ± 3.77) ml/min。3组术前与术后的GFR比较P < 0.05，说明应用99mTc-DTPA肾动态显像来评价分肾GFR不仅在术前非常重要，而且能在术后量化GFR的变化并为临床提供疗效判断的依据。
但99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR为功能成像，易受主观因素和技术因素的影响，如“弹丸”注射质量、本底校正和肾脏深度衰减校正、ROI感兴趣区勾画等，仍有可能使检查结果产生偏差，本研究样本量有限，尚需大样本的相关研究。
总之，99mTc-DTPA肾动态显像作为一种无创的影像检查手段，为评价肾结石并积水患者患肾残余功能以及术后患肾功能修复程度提供了帮助，也为临床外科的诊疗工作提供了有重要参考价值的量化数据。
基金项目
海南医学院第一附属医院科研培育基金，项目名称：99mTc-DTPA肾动态显像评价肾结石并积水患者患肾残余功能的临床价值，项目编号：HYFYPY201404。